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Rezeptfreie Arzneimittel: Beratung für Patienten mit Krebs

Junge Frau mit Hautkrebs, die auf einem Tropfen im Krankenhaus steht

Was Apotheker für onkologische Patienten an der Tara tun können, zeigte der Corona-bedingt online abgehaltene Kongress der Österreichischen Apothekerkammer vom 7. bis 9. März 2021. Insbesondere, was OTC-Produkte betrifft, ist die apothekerliche Expertise – natürlich in Zusammenarbeit mit der ärztlichen – hilfreich. Denn die Patienten wollen laut Mag. Evamaria Dedl, Krankenhausapothekerin am Johannes Kepler Universitätsklinikum Linz (KUK), selber etwas zum Therapieerfolg beitragen. Was zu beachten ist, damit sich rezeptfreie Arzneimittel und Onkologika gut vertragen.

Onkologische Patienten an der Tara sind meist ältere Patienten mit Chemo-, Immun- oder Strahlentherapie sowie Hormontherapie und Supportivtherapien. Nun besteht bei älteren Personen schon per se ein besonders hohes Risiko für Arzneimittel-Interaktionen, betont Mag. Evamaria Dedl, ihres Zeichens auch ehemalige Vortragende in der Krebsakademie am Ordensklinikum Linz, Standort Barmherzige Schwestern. „Bei älteren Patienten ist es physiologisch so, dass die Nieren- und Leberfunktion abnimmt und auch die Produktion von Magensäure weniger wird, was einen Einfluss auf Resorption, Metabolismus und Ausscheidung von Arzneimitteln haben kann“, erläutert die Krankenhausapothekerin mit den Schwerpunkten Klinischen Pharmazie und Zytostatika-Zubereitung.

Beratung zu oralen Onkologika

Gründe, warum Krebspatienten in die öffentliche Apotheke kommen, zählt Dedl mehrere auf: Sie brauchen jemanden, der ihnen hilft, die Nebenwirkungen gut zu bewältigen. „Die onkologischen Patienten möchten außerdem einen eigenen Beitrag zum Therapieerfolg leisten – das ist ein ganz wichtiger Punkt“, weiß Dedl. Ein weiterer Grund, in die Apotheke zu kommen, ist die Abholung eines oralen Antitumortherapeutikums, von denen es mittlerweile sehr viele gibt und für die es eine gute Beratung braucht.

Grundsätzlich gibt es viele OTC-Präparate, die bei Nebenwirkungen wie Übelkeit/Erbrechen Abhilfe schaffen und/oder unter Umständen zur Unterstützung des Therapieerfolgs beitragen können – und dementsprechend viele Interaktionsmöglichkeiten.

Evamaria Dedl

Mag. Evamaria Dedl

Kurz wirksame Antazida statt PPIs

Pharmakokinetische Interaktionen betreffen zum einen die Resorption wie etwa von Bosutinib bei CML (chronische myeloische Leukämie): In Kombination mit Lansoprazol kommt es zu deutlich geringeren Plasmaspiegeln. „Vermutlich ist es so, dass auch andere Protonenpumpenhemmer hier interagieren“, informiert Dedl. Das sei deswegen wichtig, weil es mit Pantozol Control® auch ein rezeptfreies Präparat gibt. Als Alternative empfiehlt Dedl kurz wirksame Antazida und getrennte Einnahmezeitpunkte, z.B. Bosutinib in der Früh und ein kurz wirksames Antazidum am Abend.

Weitere Tyrosinkinasehemmer, deren Resorption geringer ist, wenn der pH-Wert im Magen steigt, sind: Erlotinib, Crizotinib, Dasatinib, Pazopanib. Dabei handle es ich aber nicht um einen „Substanzklasseneffekt“ – nicht alle Tyrosinkinasehemmer zeigen eine reduzierte Resorption bei erhöhtem pH-Wert im Magen.

Was die Verteilung betrifft, nennt Dedl zwei wichtige Proteine: P-Glykoprotein (P-GP) und Breast Cancer Resistance Protein (BCRP). Das sind zwei „Transporter“, die physiologisch dafür zuständig sind, toxische oder exogene Substanzen aus der Zelle hinauszubefördern. Hemmt man diese Proteine, steigt in der Zelle die Konzentration von den exogenen Substanzen (z.B. von Antitumormedikamenten): Nebenwirkungen und Toxizitätsrisiko können zunehmen. „Wenn mehr von diesen Proteinen gebildet werden, kommt es dazu, dass im Zellinneren die Konzentration der Substanz sinkt, weil mehr nach draußen geschleust wird“, veranschaulicht Dedl die Induktion versus Inhibition.

Ambivalentes Curcumin: Lieber weglassen

Ein Beispiel dafür ist Lapatinib, das in Kombination mit Capecitabin bei fortgeschrittenem, metastasiertem Brustkrebs angewandt wird. Die Verteilung/Exposition von Lapatinib verändert sich durch BCRP-/P-GP-Induktoren bzw. -Inhibitoren. BCRP-/P-GP-Induktoren sind u.a. Rifampicin (nicht rezeptfrei), Johanniskraut und möglicherweise Curcumin, das aber auch ein BCRP-/P-GP-Inhibitor sein kann: „Bei Curcumin ist die Studienlage leider sehr ambivalent.“

Auch bei Boswelliasäuren gibt es eine In-vitro-Untersuchung, die zeigt, dass orale Weihrauchpräparate im Darmlumen BCRP-/P-GP hemmen können. Die klinische Relevanz ist hier nicht geklärt. Weitere Inhibitoren sind Keto-/Itraconazol und Grapefruit. Daher cave: rezeptfreie Johanniskraut-Präparate, Grapefruitkernextrakt, Weihrauch und Curcumin.

Drittens betreffen pharmakokinetische Interaktionen den Metabolismus, vor allem die Enzyme CYP3A4 und CYP2D6, die hauptsächlich für den Arzneimittelabbau verantwortlich sind, spielen eine wichtige Rolle, fährt Dedl fort. CYP3A4-Inhibitoren sind etwa Clarithromycin, Grapefruit und Bitterorangen, Induktoren sind Carbamazepin und Johanniskraut. Bei CYP2D6 gibt es genetische Polymorphismen, die aber vor der Therapie abgeklärt werden können: Ein Beispiel für einen Wirkstoff, dessen Abbau durch diesen genetischen Polymorphismus verändert sein kann, ist Ibrutinib, das zur Behandlung von CLL, Mantelzell-Lymphom, M. Waldenström eingesetzt wird.

Achtung (ehemalige) Raucher mit Lungenkrebs

Ein Beispiel für den Einfluss des Lebensstils auf den Metabolismus ist Erlotinib bei EGFR-mutiertem NSCLC (spezielle Form des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms). „Sehr viele Patienten, die unter diesem Lungenkarzinom leiden, sind Raucher, hier ist es gut zu wissen, dass Rauchen CYP1A2 induziert“, erklärt Dedl. Erlotinib wird vor allem über CYP3A4 abgebaut, aber auch über CYP1A2.

Hat der Patient nach der Diagnose zu rauchen aufgehört, fängt dann aber aufgrund des psychischen Stresses wieder an, kann es sein, dass der Wirkspiegel von Erlotinib nicht mehr erreicht wird. „Das sollte man dem Patienten mitteilen“, sagt Dedl, und umgekehrt: Wurde die Dosis höher angesetzt und der Patient hört plötzlich mit dem Rauchen auf, kann die Dosis zu hoch sein. Cave daher: Johanniskrautpräparate, Grapefruit(kern)extrakte, Rauchen bzw. plötzlicher Rauchstopp.

Welche Schmerzmittel bei welchen Onkologika?

Beim Thema Schmerzmittel gilt ganz allgemein, dass NSARs, die über die Niere ausgeschieden werden, nicht mit Präparaten kombiniert werden sollen, die ebenfalls über die Niere ausgeschieden werden: ASS, Naproxen, Diclofenac und Ibuprofen sollten nicht kombiniert werden mit Methotrexat (MTX), das in der Onkologie hoch dosiert gegeben wird. Bei einer niedrig dosierten Rheumabehandlung einmal pro Woche spiele diese Wechselwirkung eher keine Rolle, informiert Dedl.

In Kombination mit hochdosiertem MTX kann es zu einer deutlich niedrigeren MTX-Ausscheidung kommen bzw. dazu, dass MTX aus der Plasma-Eiweiß-Bindung (PEB) verdrängt wird, wodurch es zu Toxizitäten kommen kann. Die beiden Tyrosinkinasehemmer Dasatinib und Trametinib sind per se problematisch, was das Blutungsrisiko betrifft. In Kombination mit NSARs steigt die Blutungsgefahr noch einmal, warnt die Apothekerin.

Bei Paracetamol hebt Dedl hervor, dass Busulfan, ein Medikament, das sowohl i.v. als auch oral gegeben werden kann, verringert abgebaut wird. Der Grund: Paracetamol senkt die Glutathionspiegel. Dieses wird aber gebraucht, um alkylierende Substanzen abzubauen – und Busulfan ist ein Alkylans. Paracetamol sollte auch nicht mit Imatinib kombiniert werden, In-vitro-Daten zeigen einen verminderten Paracetamol-Abbau, was zu Lebertoxizität führen kann.

Onco-Microbiotics und Co

Unterschiedliches steht in der Literatur zu Onko-Microbiotics: Einerseits zeigte sich, dass der immunmodulatorische Effekt von Cyclophosphamid eng mit Darmbakterien zusammenhängt. Eine Verbesserung der Cyclophosphamid-Wirkung konnte durch E. hirae und B. intestinihominis gezeigt werden.

Andererseits kam es in einer Tierstudie zu einer Schmerzsenkung durch Reduktion der Darmbakterien: Eine Entzündung der Spinalganglien durch Oxaliplatin in Mäusen, die vorher mit Antibiotika behandelt wurden, war deutlich schwächer ausgeprägt.

Für die Praxis fasst Dedl die Empfehlungen der Deutschen Krebsgesellschaft zusammen (siehe Kasten 2): „Um auf der sicheren Seite zu sein, wird empfohlen, während einer laufenden Chemotherapie keine lebenden Keime zu geben, keine Lebendimpfungen und auch keine Probiotika.“

Bei Vitamin C genaue Abklärung

Viele Studien gibt es zu Vitamin C. Zum Teil wurden durch die antioxidativen Eigenschaften Reduktionen der Wirkung von Strahlen- und Chemotherapien nachgewiesen. Es konnte aber auch die Reduktion der Chemotherapie-assoziierten Toxizität in einigen Studien nachgewiesen werden. Weiters zeigten sich laut Dedl eine Hemmung der Bortezomib-Wirkung in vivo und eine dosisabhängige Wirkabschwächung von Doxorubicin, Cisplatin, Vincristin, Methotrexat und Imabinib in vitro: „Hier empfehle ich, genau abzuklären, welche Therapie der Patient bekommt, und sich zu überlegen, wie die Therapie wirkt: Geht es um die Erzeugung von oxidativem Stress oder wie wird der Therapieerfolg gewährleistet?“

Folsäure wiederum darf man nicht mit Capecitabin nehmen – was auch in der Fachinformation steht –, da es zu einer pharmakodynamischen Interaktion kommt: „Die Toxizität durch Folsäure ist erhöht.“

Pflanzliche Präparate: Echinacea und Ginseng

Zu pflanzlichen Präparaten gibt es laut Dedl nur Fallberichte (Evidenzgrad gering), die von gewissen Kombinationen abraten: Echinacea stärkt normalerweise das Immunsystem, aber es gibt eine Fallbeschreibung, wo es zwischen Etoposid und Echinacea zu einer transfusionspflichtigen Thrombozytopenie gekommen ist. Die EMA empfiehlt keine Anwendung von Echinacea in genau jenen Fällen, die in der Apotheke als Indikation gesehen werden, also bei Immunsuppression oder Immundefizienz. Echinacea hemmt wahrscheinlich CYP1A2: „Bei Arzneimitteln, die über dieses System metabolisiert werden, steigt der Wirkspiegel.“

Für Ginseng gibt es keine strikten Kontraindikationen, aber einen Fallbericht über eine Imatinib-assoziierte Lebertoxizität nach gleichzeitiger Einnahme von P. Ginseng.

Vorsicht bei Phytoöstrogenen und Aroniasaft

Rotklee, Soja und Hopfen sollte man nicht verwenden bei hormonrezeptorpositivem Mammakarzinom bzw. Endometriumkarzinom, weil Phytoöstrogene das Wachstum solcher Tumore stimulieren können. Traubensilberkerze erhöht einerseits die Zytotoxizität von Doxorubicin und Docetaxel, aber verringert andererseits die Zytotoxizität von Cisplatin. Grüntee wiederum sollte nicht mit Bortezomib kombiniert werden, da sich Bortezomib-Polyphenol-Addukte bilden können, was wiederum die Wirkung von Bortezomib abschwächen kann, berichtet Dedl.

Zu Aroniasaft gibt es aus Linz zwei nicht publizierte Fallberichte: Bei Kombination von Docetaxel und Aroniasaft kam es in zwei Fällen zu einem schweren Hand-Fuß-Syndrom. Ein publizierter Fallbericht liegt zu einem anderen Onkologikum vor: Demnach traten nach dem 4. Zyklus mit Trabectedin plötzliche Schwäche, diffuse Muskelschmerzen, Bettlägerigkeit auf. Die Diagnose lautete Rhabdomyolyse durch Trabectedin. Eine genaue Befragung des Patienten (56a) ergab eine Einnahme von Aroniabeeren-Extrakt täglich während der Chemotherapie und über weitere zwei Wochen. „Wir haben uns in der interdisziplinären Krebsakademie mit den Ärzten darauf geeinigt, dass die Patienten während eines Chemotherapie-Zyklus plus zwei Wochen danach keinen Aronia-Saft konsumieren sollen“, unterstreicht Dedl, bevor sie abschließend die wichtigsten Punkte in Form von Praxistipps zusammenfasst (siehe Kasten 1).

Handwerkszeug aus der Krebsakademie

Apropos Krebsakademie am Ordensklinikum Linz: Als Oberösterreicherin legt sie diese den Teilnehmern abschließend an Herz. Mittlerweile gebe es bereits den 5. Turnus (heuer alles online), einen davon hat sie selber absolviert: „Ich habe dort sehr viel gelernt, das kann ich jedem, der in der Krebsberatung bzw. Beratung an der Tara mehr Handwerkszeug haben möchte, wirklich wärmstens empfehlen.“

Praxistipps: Onkologische Patienten an der Tara

  • Man sollte die behandelnden Ärzte immer mit ins Boot nehmen.
  • Genau den Einnahmemodus erklären: Uhrzeit, zum Essen/nüchtern etc.
  • Bei pflanzlichen Arzneimitteln eventuelle Hemmungen/Induktionen von Leberenzymen im Hinterkopf haben.
  • Vorsicht mit Fruchtsäften (z.B. Aroniasaft) und „Superfood“: Lieber in zeitlichem Abstand zur Chemotherapie empfehlen.
  • Während einer Chemotherapie keine Probiotika oder Lebendimpfungen empfehlen.
  • Vorsicht bei rezeptfreien Arzneimitteln wie NSARs, manchen PPIs, Antazida und mineralstoffhaltigen NEMs

Weiterführende Informationen/nützliche Websites:

Empfehlungen der Deutschen Krebsgesellschaft zu OTC

Die Deutsche Krebsgesellschaft empfiehlt hier folgende OTC-Präparate nicht für onkologische Patienten, da nachteilige Wirkungen möglich sind:

  • keine Selen-, Zink-, Magnesium-, Jod-Präparate
  • keine hochdosierten Vitamine A, C und E v.a. bei Strahlen- und Chemotherapie
  • kein Papain, Trypsin, Chymotrypsin, keine Lektine
  • kein Johanniskraut (während antihormoneller oder Chemo-/Antikörpertherapie)
  • keine Folsäure (bei Chemotherapie mit 5-Fluorouracil/Capecitabin)
Frauen mit hormonsensiblem Brustkrebs sollten zudem keine hoch dosierten Substanzen mit (potenziell) hormoneller Wirkung eingesetzt werden:
  • keine Hormonersatztherapie gegen Wechseljahresbeschwerden
  • keine Phytoöstrogene (Soja, Rotklee, Dong quai/Chinesische Angelika, Salbei)
  • kein(e) Mariendistel, Ginseng, Hopfenpräparate, Grünteeextrakt, Zitrusflavoide

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