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Experten diskutieren über Alternativen zum Rauchstopp

Nach Ansicht von Prof. Karl Fagerström (Schweden) geht es in der Diskussion um die Risikoreduktion immer auch um die Akzeptanz von Nikotin.

Im Herbst fand, aufgrund der Pandemie online, der Scientific Summit on Tobacco Harm Reduction statt. Dort wurde eine bestmögliche Aufklärung von Rauchern gefordert, die in der Lage sein sollten, fundierte Entscheidungen zu treffen, denn zwischen Rauchen und Rauchstopp gebe es mittlerweile mehrere Optionen.

Veranstalter der Tagung waren die Abteilungen für Toxikologie der Universitäten von Patras und Thessalien (Griechenland). Sie lehnten eine finanzielle Unterstützung durch die Tabakindustrie ab, berücksichtigten aber nach Prüfung deren wissenschaftlichen Beiträge. Tatsächlich stammen die wissenschaftlichen Arbeiten zu E-Zigaretten und Tabakerhitzern hauptsächlich von Anbietern. Es gibt jedoch zunehmend auch unabhängige Untersuchungen.1„Der Zigarettenverkauf wird sich in sehr kurzer Zeit wandeln“, zeigte sich David Sweanor, Centre for Health Law, University of Ottawa, Kanada, überzeugt:Der Zigarettenmarkt sei historisch gesehen eine an das Ungeheuerliche grenzende Singularität, konnte das zweifellos tödliche Produkt doch im vergangenen Jahrhundert vermarktet werden, ohne dass es durch technologische Innovationen verändert wurde.

Paradoxerweise habe die Anti-Raucher-Politik, die auf Abstinenz abzielte, der Industrie großen Spielraum dafür gegeben, sich anzupassen und zu prosperieren, denn zu keiner Zeit sei das Produkt als solches in Frage gestellt worden, das praktisch ein Monopol auf die Befriedigung der Sucht nach Nikotin gehabt habe. Trotz der Anti-Raucher-Politik gibt es weltweit immer noch mehr als eine Milliarde Raucher. Mit der Vermarktung von E-Zigaretten und Tabakerhitzern habe die Zigarette erstmals eine starke Konkurrenz bekommen, so Sweanor. Die Herausforderung, der sich Regulierungsbehörden und Politiker nun stellen müssten, sei, den am wenigsten schädlichen Produkten einen Vorteil gegenüber anderen zu verschaffen, etwa auch in steuerlicher Hinsicht.

Frei von Zigaretten oder frei von Nikotin?

In der Debatte über Risikoreduktion beim Rauchen spielt Schweden seit Langem eine Rolle, da dort Nikotin auch in Form von „Snus“, einem oralen Tabakprodukt, konsumiert wird. Im Jahr 2012 konnte man feststellen, dass die Sterblichkeit durch das Rauchen in Schweden etwa die Hälfte des europäischen Durchschnitts betrug, berichtete Prof. Dr. em. Karl Fagerström und wies darauf hin, dass es in der Diskussion über Risikoreduktion auch um die Akzeptanz von Nikotin gehen müsse. Prof. Fagerström gab zu bedenken, dass die Diskussionen rund um Nikotin dazu einladen, auch alle anderen Abhängigkeiten in den Blick zu nehmen, etwa von Cannabis, Alkohol, Zucker und sogar Kaffee. In der Gesundheitspolitik besteht eine große Gefahr der Inkonsistenz, wenn die jeweiligen schädlichen Auswirkungen nicht zueinander ins Verhältnis gesetzt werden.

Der Konsum von Nikotin sei heute Teil eines Risikokontinuums, in dem herkömmliche Zigaretten die gefährlichste Option darstellten, gefolgt von erhitzten Tabakprodukten und der E-Zigarette. Snus stelle auf diesem Kontinuum die risikoärmere Nikotinquelle dar. Unternehmen müssten den Gefahren, die mit Suchtmitteln verbunden sind, ständig Priorität einräumen – mit unterschiedlichen Schlussfolgerungen. Das in der Bevölkerung wahrgenommene Risiko weiche oft vom objektiven Risiko ab. In dieser Hinsicht sei es für viele Experten inakzeptabel, dass der Glaube, E-Zigaretten seien gefährlicher als Zigaretten, in der Öffentlichkeit so weit verbreitet sei, obwohl es allen Grund gebe, vom Gegenteil auszugehen.

Riskoreduktion auf Rezept?

Ärzte sehen die Vorgehensweise, die Situation eines Menschen entsprechend den relativen Risiken einzuschätzen, durchaus kritisch. In der Tat gebe der Arzt, indem er den Patienten so betrachtet, wie er ist, und nicht, wie er sein sollte – d.h. auch als Genussmensch –, vorübergehend die Haltung auf, jeder gesundheitsschädlichen Gewohnheit ein Ende zu setzen. In den Äußerungen vieler Experten klingt die Befürchtung durch, dass Entscheidungen einer Industrie unterstützt werden könnten, die im Namen der Risikominderung den Nikotinkonsum erneuern will, um ihn besser aufrechtzuerhalten. Dies führe zu einer abwartende Haltung, bei der beispielsweise auf Entscheidung von Regulierungsbehörden gewartet wird, die für die Bewertung der Risiken für die öffentliche Gesundheit zuständig sind und die die Legitimation haben, zu evidenzbasiert zu entscheiden, welche Produkte für welche Personengruppen zur Risikoreduktion infrage kommen. In Europa hat bisher nur die britische Regulierungsbehörde eine E-Zigarette zu medizinischen Zwecken, nämlich zur Rauchentwöhnung, zugelassen. So herrscht noch oft Ratlosigkeit, wenn es darum geht, einer abhängigen Person den Ersatz der brennbaren Zigarette durch ein anderes nikotinhaltiges Produkt zu empfehlen, wenn die üblichen Protokolle (Verschreibung von Nikotinersatzpräparaten, Vareniclin, Bupropion usw.) scheitern.

Hier melden sie Kritiker zu Wort, die die Vorbehalte gegenüber diesem Weg der Risikoreduktion nicht teilen. Ohne infrage zu stellen, dass der vollständige Verzicht auf Nikotinkonsum das ideale Ziel bleibt, verweisen sie auf die Beispiele aus Schweden, Großbritannien und Japan. Laut Prof. Dr. Manuel Pais Clemente, Medizinische Universität Porto, ist es nicht länger sinnvoll, auf weitere wissenschaftliche Studien zu warten, da heute „toxikologische Studien die richtigen Informationen zum richtigen Zeitpunkt liefern“. Er setze Vertrauen in die Verfahren der FDA, sodass die Existenz verschiedener Risikoklassen unter den Nikotinverabreichungsarten anerkannt werde. Seiner Meinung nach werden sich Ärzte auf die Schlussfolgerungen der amerikanischen Regulierungsbehörde berufen können, wenn es um die Legitimierung von Risikoreduktionsstrategien geht, nachdem die üblichen Protokolle zur Unterstützung der Raucherentwöhnung gescheitert sind. Es sei notwendig, das Versagen der konventionellen Mittel im Kampf gegen das Rauchen zu akzeptieren und die Vorgehensweise zu ändern, indem der Raucher wieder in den Mittelpunkt der Entscheidungsfindung gestellt wird.

Die Patienten gut informieren

Der Pneumologe Dr. Michael G. Toumbis aus Zypern berichtete, dass er jeden Patienten zunächst zu seinem Raucherstatus, seiner Rauchgeschichte, früheren Aufhörversuchen, seiner gesundheitlichen Vorgeschichte und seinen Begleiterkrankungen befragt. Wenn mithilfe spezialisierter Dienste keine Abstinenz erreicht werden könne, sei es dennoch möglich, ihn über die relativen Risiken der verschiedenen Arten der Nikotinabgabe aufzuklären, auch wenn die Langzeittoxizität der neuesten Produkte unklar sei. Man könne heute mit dem Patienten über Risikoreduktion sprechen und trotzdem darauf bestehen, dass der Konsum einer einzigen Zigarette pro Tag das Risiko von Herz-Kreislauf-Ereignissen erhöht und das eigentliche Ziel in der Abstinenz bestehe. Solange Nikotin gesellschaftlich akzeptabel bleibt, bleibt die Argumentation ohnehin auf die Risikoreduktion beschränkt.

Dr. Konstantinos Farsalinos, Universität Patras, Griechenland, vertrat die Ansicht, dass in erster Linie die Gefahr einer Überregulierung von Produkten der neuen Generation im Namen des Vorsorgeprinzips bestehe. Dadurch verpasse man die Gelegenheit, Schäden durch das Rauchen zu vermindern. Konsumenten müssten heute fundierte Entscheidungen treffen. Da dürfe das Interesse an der Risikominderung nicht deswegen verschwiegen werden, weil das Mittel der Risikoreduktion selbst nicht risikofrei sei. Künftig werde die Formulierung offizieller Warnhinweise auf der Verpackung verschiedener Produkte ein zentrales Thema sein, so der britische Berater Clive Bates.

Auf internationaler Ebene vertreten Behörden im Bereich der öffentlichen Gesundheit diametral entgegengesetzte Positionen. Der Onkologe Dr. Peter Harper, Großbritannien, wies darauf hin, dass ein und dasselbe Produkt – Snus – von der amerikanischen Regulierungsbehörde offiziell als weniger gefährlich als Zigaretten anerkannt wurde (MRTP, Tabakprodukt mit modifiziertem Risiko), während es in der Europäischen Union verboten, in der Schweiz und in Schweden jedoch erlaubt ist.

Offensive Gemeinschaft von Experten

Im Rahmen der Tagung wurde nun eine neue Expertengruppe gebildet: die SCOHRE (Smoking Control & Harm Reduction). Sie fungiert als NGO mit Sitz in Brüssel, wird mit EU-Mitteln unterstützt, und hat sich zum Ziel gesetzt, allen Rauchern fundierte Entscheidungen zu ermöglichen, unabhängig davon, ob sie nun mit dem Rauchen aufhören wollen oder nicht.

  1. Simonavicius E et al. Tob Control. 2019 Sep; 28(5): 582–594.

Alternativen vergleichen

Risikoreduktion – tatsächlich? Und für wen?

Statt der strikten Unterscheidung zwischen Rauchen und Nichtrauchen findet man heute ein breites Spektrum an Ausprägungen. So kann ein Raucher ein Nikotin-abgebendes Produkt komplett für ein anderes aufgeben oder aber parallel mehrere nutzen.

Ein Risiko müsse jeweils im Kontext der exponierten Population betrachtet werden, erklärte Dr. Karl E. Lund von der norwegischen Gesundheitsbehörde den Erfolg in skandinavischen Ländern, der im Wesentlichen auf den Ersatz von Zigaretten durch Snus zurückzuführen sei. Die meisten Raucher seien daran interessiert, Verbrennungszigaretten für andere Alternativen aufzugeben. Untersuchungen werden schwieriger, wenn Studienteilnehmer, die Zigaretten nur teilweise durch andere Produkte ersetzen und sie mit anderen Nikotinquellen kombinieren („Dual User“). Ein wesentlicher Gewinn für die Gesundheit dadurch sei unwahrscheinlich, da weiterhin eine Exposition gegenüber den toxischen Substanzen durch die Verbrennung von Tabak bei hohen Temperaturen bestehe. Unternehmen würden daher Vergleichsstudien mit Personen durchführen, welche die Verbrennungszigaretten aufgeben.

Die Aufgabe der öffentlichen Hand bestehe darin, sowohl Rauchern den Zugang zu besseren Alternativen zu ermöglichen, als auch zu vermeiden, dass Nichtraucher, insbesondere Jugendliche, in eine Abhängigkeit geraten. Können E-Zigaretten Rauchern dabei helfen, das Rauchen aufzugeben? Eine englische Studie, in der diese Frage eindeutig mit Ja beantwortet wurde, löste heftige Kommentare aus.1 In dieser Studie wurde das Dampfen mit der Nikotin-Substitution verglichen und die Wirksamkeit nach einem Jahr beurteilt. Die Studienteilnehmer, die E-Zigaretten verwendeten, durften das Liquid ihrer Wahl verwenden und die Teilnehmer der anderen Gruppe konnten zwischen Nikotin-Substitutionsprodukten wählen. Nach einem Jahr betrug die Abstinenzquote bei den 432 Studienteilnehmern, die zur Entwöhnung von Verbrennungszigaretten Dampf-Produkte anwendeten, 18 %, und bei den 438, die Nikotin-Substitutionsprodukte anwendeten, knapp 10 %. Darüber hinaus fiel die Therapieadhärenz stark zugunsten der Dampf-Produkte aus (41 vs. 7 %).

Prof. Dr. Paraskevi Katsaounou, Universität Athen, erklärte, dass man das Potenzial von E-Zigaretten, Verbrennungszigaretten zu ersetzen, nicht übermäßig hochspielen sollte. Die Diskussion wurde durch eine neue Cochrane-Übersichtsarbeit neu entfacht, die zu der Einschätzung gelangt, dass „von 100 Personen, die E-Zigaretten anwenden, um mit dem Rauchen aufzuhören, zehn dies schaffen, während es bei alleiniger Anwendung von Nikotin-Substitutionsprodukten oder E-Zigaretten ohne Nikotin nur sechs Personen und ohne Unterstützung oder mit Verhaltensinterventionen nur vier Personen gelingt“.

1. Hajek P et al. N Engl J Med 2019; 380: 629–637.
2. Biondi-Zoccai et al. J Am Heart Assoc 2019; 8(6): e010455.
3. Ioakeimidis N et al. Eur J Prev Cardiol 2020 Apr 27 (Epub ahead of print).

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