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Blindflug mit Wechselwirkungen

Bei Senioren wird Kardio-Pharmakotherapie schnell zum Vabanquespiel

Geht es nach den Leitlinien, müssten multimorbide Senioren Dutzende verschiedener Arzneimittel nehmen. Dieses Wirkungs- und Wechselwirkungsglücksspiel sollten Sie ihnen ersparen.

Eine Gruppe von Pillen, isoliert auf weiss.

Nebenwirkungen beruhen beim alten Menschen oft auf Interaktionen und auf einer relativen Überdosierung.

Die Kardiologen entwickeln eine neue Herangehensweise an die multimorbiden älteren Patienten, freute sich Prof. Dr. Ralf-Joachim Schulz, Geriater am St. Marien-Hospital Köln. Geriatrie bedeutet eben nicht Reparaturbetrieb, sondern Prävention, die dem Patienten langfristig Komplikationen erspart, Selbstständigkeit und Lebensqualität erhält. Über 80-Jährige weisen im Schnitt mehr als zehn verschiedene Diagnosen auf. Die leitliniengerechte Medikation all dieser Erkrankungen übersteigt schnell die Schwelle, bis zu der Therapie noch einigermaßen funktioniert. „Wenn Sie mehr als fünf Medikamente einsetzen, wird die Compliance so schlecht, dass Sie nicht mehr abschätzen können, was der Patient wirklich nimmt, in welcher Dosierung und welcher Kombination“, warnte Schulz.

Dazu kommen die unvorhersehbaren individuellen Unterschiede in Pharmakodynamik, Pharmakokinetik, Response und Ressourcen der Homöostase, welche die Therapie im wahrsten Sinne des Wortes zum Glücksspiel machen, je mehr Medikamente dazukommen. Neue Leitlinien können das Problem verschärfen, indem sie weitere Arzneimittel als unverzichtbar einführen, wie etwa die europäische Herzinsuffizienz-Leitlinie, die vorsieht, dass Patienten mit leicht reduzierter Ejektionsfraktion ab Diagnose eine Viererkombi erhalten.

Kritisch gefragt

  • Ist wirklich jedes Medikament notwendig?
  • Besteht Evidenz für einen Benefit bei alten Menschen?
  • Wird der Patient den Benefit noch erleben (Beispiel Statine)?
  • Welche Medikamente nimmt der Patient noch?
  • Sind Wechselwirkungen zu befürchten?
  • Wird das Medikament eingesetzt, um Nebenwirkungen anderer Medikamente zu behandeln – Stichwort: Medikamentenkaskade?
  • Ist die Multimedikation Folge schlechter Adhärenz?
  • Lässt sich das Applikationsschema vereinfachen?

Unerwünschte Wirkungen verdoppeln sich im Alter

Bei über 60-Jährigen ist die Zahl unerwünschter Arzneimittelwirkungen mehr als doppelt so hoch wie bei Jüngeren, betonte der Referent. Besonders häufig beteiligt: Antihypertensiva (insbesondere Diuretika), Psychopharmaka und NSAR. Ein beträchtlicher Teil der Nebenwirkungen beruht nicht auf einzelnen Wirkstoffen, sondern auf einer relativen Überdosierung beim alten Menschen und auf Wechselwirkungen. Eine Reihe gefährlicher Interaktionen begegnet den Geriatern immer wieder. So kann die Kombination von NSAR und Diuretika rasch ins akute Nierenversagen führen. Mit Digitalis kombiniert, begünstigen Diuretika Synkopen und Bradykardien und können durch Hypokaliämie die Digitalisempfindlichkeit steigern. Midazolam, mit Opioiden verabreicht, erhöht das Risiko für Atem- und Herzstillstand. ACE-Hemmer steigern das Hypoglykämierisiko unter oralen Antidiabetika, vor allem unter Sulfonylharnstoffen. Sind solche Kombinationen aus medizinischer Sicht indiziert, sollte die Verordnung in enger Absprache aller beteiligten Fachrichtungen erfolgen, gerne auch unter Hinzuziehung eines versierten Pharmazeuten.

Knackpunkte für Leber und Niere

Das Potenzial von Wechselwirkungen über die Leber ist schwer überschaubar. Über CYP1A2 beispielsweise werden häufig bei älteren Menschen verwendete Arzneimittel verstoffwechselt wie Propanolol, Theophyllin oder Verapamil. Amiodaron hemmt das CYP1A2, Zigarettenrauch und Omeprazol inhibieren es. Wer kann schon sagen, was bei einem amiodaronbehandelten Raucher passiert, der wegen seiner Magenprobleme einen PPI braucht? Lieblingsfeind von Prof. Schulz ist Amiodaron, das nur in wenigen Indikationen gebraucht werde und das in Absprache mit den Kardiologen oft abgesetzt werden könne, wo der Nutzen nicht überwiegt, wie er berichtet. Es hemmt auch CYP2C9, CYP2D6 und CYP3A4 und damit den Abbau wichtiger, aber nebenwirkungsträchtiger Pharmaka wie Betablocker, Opioide und trizyklische Antidepressiva. Die Nierenfunktion lässt zwar mit den Jahren nach. Größere Probleme bereiten aber Begleiterkrankungen und -umstände, welche den renalen Funktionsverlust beschleunigen und die man kaum alle auf dem Schirm hat.

Dazu zählen unter anderem:

  • Rauchen
  • Übergewicht
  • Diabetes
  • Dyslipidämie
  • Hypertonie
  • Arteriosklerose

«Einfach nur weniger verschreiben hilft nicht»

Wie lässt sich das Problem bewältigen? „Einfach nur weniger Medikamente verschreiben hilft nicht“, konstatierte Schulz. Auch eine Leitlinie gegen die andere auszuspielen, führt nicht zum Ziel. Um ein geriatrisches Assessment wird man im Einzelfall nicht herumkommen, inklusive Erfassung aller Komorbiditäten und Laborwerte, v.a. der Nierenparameter. Das alles muss dann mit der Pharmakotherapie abgeglichen werden. „Das geht eigentlich nur mithilfe der Künstlichen Intelligenz“, so der Geriater. Die PRISCUS-Liste (unter: priscus.net) hilft zu prüfen, welche Medikamente und Kombinationen im Alter nicht eingesetzt werden sollten. FORTA (Fit FOr The Aged) bietet eine Positivliste, die mit geriatrischer Kompetenz zusammengestellt wurde. Die österreichische Geriatriegesellschaft bietet in der Broschüre „Polypharmazie“ Informationen zum Thema an (unter: geriatrie-online.at).

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK), Herztage 2021

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