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APOkongress Pörtschach

Palliativversorgung: „Wir können mit unserer pharmazeutischen Perspektive viel positiv verändern“

Häusliche Krankenpflege, Hausärztliche Versorgung.
Ein Arzt, der zu einem Hausbesuch kommt, nimmt die Hand einer alten Frau und macht ihr Mut.

Die Palliativversorgung beginne schon in der Apotheke, lässt Dr. Constanze Rémi, Fachapothekerin für Klinische Pharmazie an der Klinik für Palliativmedizin des LMU-Klinikums in München, im Vorab-Interview zum APOkongress in Pörtschach (24.–26.6.2022) aufhorchen. Sie ist eine der Vortragenden der hochkarätigen Fortbildung unter dem Motto „Leben bis zuletzt … Entscheidungen am Lebensende“. Auch auf Palliativstationen sei die pharmazeutische Perspektive hilfreich – im „multiprofessionellen Brainstorming“, oft durch praktische Tipps oder Unterstützung eines „guten“ Off-Label-Use. Freilich lasse sich nicht jeder Schmerz medikamentös behandeln. Umgekehrt könne eine Therapie bewirken, dass ein Palliativpatient z.B. noch die Hochzeit der Tochter miterleben kann.

Pharmaceutical Tribune: Ihr Vortrag trägt den Titel „Medikationsmanagement: Pharmazeutische Beratung von Palliativeinrichtungen“. Was kann man sich darunter vorstellen?

Dr. Constanze Rémi: Letztendlich ist in der Palliativversorgung die Arzneimitteltherapie fast immer mit dabei, sie spielt eine ganz wichtige Rolle, auch wenn es viele verschiedene Möglichkeiten gibt, Palliativpatient:innen zu versorgen. Dann kommt natürlich noch hinzu, dass es um eine sehr vulnerable Gruppe geht, wo wir besonders auf Interaktionen, Organinsuffizienzen usw. achten müssen, um mit der Arzneimitteltherapie zu helfen und nicht zu schaden.

Wie ist da konkret der Ablauf, sind Pharmazeuten im Team mit den Ärzten?

Das ist ganz unterschiedlich. Es gibt ja auch nicht die eine Palliativversorgung, sondern verschiedene Ebenen, wobei der Übergang fließend ist. Die meisten Menschen können Gott sei dank einfach versterben, ohne dass es eine spezielle Symptomlinderung braucht. Wenn aber eine Erkrankung mit einer Belastung verbunden ist, dann kann die Palliativversorgung mit unterstützen. Es muss nicht nur körperlich sein, aber gerade bei den körperlichen Symptomen kommen Medikamente zum Einsatz. Palliativpatient:innen gehen ja auch – wenn sie jetzt nicht die schwersten Symptome haben – in Apotheken. Und da fängt es tatsächlich schon an. Das ist das, was wir unter allgemeiner Palliativversorgung verstehen, wo Apotheken schon mit versorgen können. Die nächste Versorgungsstufe ist dann die spezialisierte Palliativversorgung, das sind z.B. Palliativstationen, aber auch Hospize und ambulante Palliativversorgungsstrukturen mit Fokus auf Palliativpatient:innen, die ein komplexeres Symptomgeschehen haben. Es gibt zum einen auch in öffentlichen Apotheken schon Kolleg:innen, die aktiver sind und schauen, wo sie bei der Arzneimitteltherapie einen Input geben können. Auf der spezialisierten Ebene gibt es auch Unterschiede, z.B. Krankenhäuser, wo Apothekerinnen und Apotheker einmal in der Woche auf der Palliativstation mit auf Visite gehen oder wie bei mir – das ist allerdings sehr selten –, dass ich und meine Kolleg:innen in der Klinik für Palliativmedizin angestellt sind und jeden Tag auf der Station vorbeischauen.

Welche Medikamente bzw. Substanzgruppen sind bei Palliativpatienten am häufigsten von Interaktionen betroffen?

Das kann man gar nicht speziell sagen, weil ja die Frage ist, ab wann Nebenwirkungen eine klinische Relevanz haben. Ich denke, das Wichtigste ist, dass wir sehr viele Substanzen einsetzen, die zentrale Wirkungen und Nebenwirkungen haben. Da kann es z.B. zu additiven zentral dämpfenden Wirkungen kommen, aber auch zu Interaktionen, die zu einem Blutspiegelanstieg der zentral wirkenden Substanzen führen können und damit das Nebenwirkungsrisiko erhöhen. Ich finde diese Nebenwirkungen persönlich am relevantesten, weil sie so schwer von normalen Krankheitssymptomen zu unterscheiden sind. Dass jemand, der sich dem Lebensende nähert, müder ist, nicht mehr so der Umgebung folgt, ist wenig überraschend, aber es kann natürlich auch eine Arzneimittelnebenwirkung durch eine Interaktion sein.

Und wie unterscheiden Sie das?

Es ist nicht so, dass jetzt eine Berufsgruppe allein die Welt retten soll, sondern das ist ein sehr multiprofessioneller Austausch. Wir als Apotheker:innen können beitragen und sagen: Diese Medikamente können beispielsweise zu einer Sedierung führen. Wir sehen hier, dass kürzlich die Dosis erhöht worden ist oder eines der Substanzen neu angesetzt worden ist. Wenn kein belastendes Symptom da ist, würden wir vorschlagen, die Dosis zu reduzieren oder einfach mal zu pausieren und zu schauen, ob es damit besser wird, oder zu einer vergleichbar wirksamen Substanz zu wechseln, die diese Nebenwirkung oder Interaktion nicht macht. Die Pflege sagt vielleicht: Wir merken, es gibt die wacheren Phasen immer dann, wenn nicht zu viel Besuch da ist, weil Besuch so anstrengend für den Patienten ist. Und so machen wir im Prinzip ein multiprofessionelles Brainstorming – das ist sehr hilfreich. Ich finde es immer ganz wichtig, dass ich als Apothekerin jetzt nicht mit dem erhobenen Finger rumlaufe, sondern einfach sage, ich möchte hier nochmal den Fokus auf die Arzneimittel lenken.

Ist Akutmedikation auch ein Thema, z.B. wenn der Patient Symptome eines Infektes bekommt und man überlegt, ob man noch ein Antibiotikum geben soll?

Ja, das ist schon ein Thema und auch wiederum kein reines pharmazeutisches, sondern ein multiprofessionelles. Das ist eine Frage des Therapieziels und der Symptombelastung. Wenn jetzt jemand mit einer wirklich sehr kurzen Lebenserwartung von wenigen Tagen bis wenigen Wochen einen Infekt entwickelt, der aber keine belastenden Symptome mit sich bringt, dann kann man in Absprache mit dem Patienten, der Patientin oder den Angehörigen besprechen: Wollen wir diesen Infekt noch behandeln, was vielleicht dann bedeutet, ein paar Tage mehr, oder sollen wir ihn nicht mehr behandeln, was dann auch ein paar Tage weniger bedeuten kann. Es kann ja sein, dass vielleicht gerade noch die Hochzeit der Tochter ansteht, die der Patient gerne noch schaffen möchte. Das ist der eine Fall. Der andere ist, dass der Patient sagt: Ich möchte keine Lebensverlängerung mehr, habe jetzt aber eine Lungenentzündung, die dazu führt, dass ich unglaublich verschleimt bin und ganz schlecht Luft bekomme. Dann kann es durchaus sinnvoll sein, einfach zur Symptomlinderung ein Antibiotikum zu geben.

Sie haben auch die Broschüre „Zum Umgang mit Off-Label-Use in der Palliativmedizin“ mit herausgegeben. Gibt es da einen Bedarf, worum geht es da?

Ja, Off-Label-Use, also der zulassungsüberschreitende Einsatz von Arzneimitteln, ist ein ganz wesentlicher Bestandteil der Arzneimitteltherapie in der Palliativversorgung. Wir haben tatsächlich die Situation, dass wir für viele unserer Symptome und unserer Applikationen keine zugelassenen Medikamente haben. Das größte Ziel der Behandlung muss aber immer sein, Patienten nicht unnötig durch die Arzneimitteltherapie zu gefährden. Dadurch dass es für viele Indikationen und Anwendungen relativ wenig wissenschaftliche Evidenz gibt, ist es wichtig – und das ist auch die treibende Kraft für diese Broschüre –, dass man vor dem Off-Label-Use nochmal einen Schritt zurückgeht und sich überlegt: Ist das jetzt wirklich gerechtfertigt oder gibt es vielleicht Alternativen, die zugelassen sind? Oder andere Alternativen, die zwar auch nicht zugelassen sind, aber für die es mehr Daten gibt, wo wir einfach das Risiko besser abschätzen können? Palliativpatienten sollen nicht zu Versuchskaninchen werden, auf der anderen Seite aber – das ist auch ein wichtiger Bestandteil der Broschüre – sollen wir den Off-Labal-Use, wenn wir keine anderen Möglichkeiten mehr haben, mit einem Konzept durchführen und uns vorher überlegen: Würde es Alternativen geben? Welche Risiken habe ich zu erwarten? Was ist mein Therapieziel und wie kann ich kontrollieren, ob ich es erreiche? Off-Label-Use soll also nach einem System erfolgen und idealerweise soll man ihn auch dokumentieren, sodass andere auch wieder auf dieses Erfahrungswissen zugreifen können und nicht jeder vielleicht in die gleichen Schlaglöcher reintritt.

Könnten Sie da ein Beispiel nennen?

Ein Beispiel für einen ganz häufigen und guten Off-Label-Use in der Palliativmedizin ist Morphin gegen Atemnot. Dagegen spricht im Prinzip gar nichts, weil es viele und auch gute Studien gibt, die diesen Off-Label-Use stützen. Was ich immer als Beispiel für einen schlechten Off-Label-Use anbringe, ist Thalidomid gegen Pruritus. Es gibt zwar ein paar Daten zu Thalidomid gegen Juckreiz, aber es ist sehr nebenwirkungsintensiv, schwierig in der Beschaffung, teuer und es gibt zahlreiche Alternativen, die erst versucht worden sein sollten, bevor man sagt, versuchen wir Thalidomid.

Worauf liegen typischerweise die Schwerpunkte bei der pharmazeutischen Beratung von Palliativpatienten?

Was mir immer wieder begegnet, sind therapieassoziierte Ängste. Wir haben beispielsweise immer wieder Patienten, die mit ihrem Opioid-Rezept in die Apotheke kommen oder wo wir in der Klinik sagen, wir glauben, Sie würden von Morphin profitieren, und die totale Angst haben, weil es so stark sei, eigentlich ein Gift usw. Da die Ängste zu nehmen und sie darin zu bestärken, dass es gut wirksame Arzneimittel sind, die gut gegen Schmerzen, Atemnot usw. wirken, ist ein ganz wichtiger Faktor. Auch über Nebenwirkungen nochmals aufzuklären, dass die Opiate am Anfang einer Therapie müde machen, wo natürlich die Sorge ist: Bin ich jetzt wirklich den Rest meines Lebens immer so müde und kann nichts mehr machen? Dann sind es praktische Sachen in der Anwendung, worauf wir als Apotheker:innen im Gespräch mit Patientinnen und Patienten nochmal achten können: Ein zwölf Stunden retardiertes Arzneimittel z.B. gegen ein anhaltendes Symptom wie Schmerzen sollte auch wirklich zweimal am Tag eingenommen werden. Aber hier muss man patientenindividuell schauen, was heißt zweimal täglich? Ich hatte gerade erst im Angehörigenkreis den Fall, wo die Person zu mir gesagt hat, sie solle das Arzneimittel acht Uhr morgens und acht Uhr abends nehmen – das hat aber gar nicht für sie gepasst! Es kann natürlich auch zehn Uhr morgens und zehn Uhr abends sein, oder sechs Uhr morgens und abends, aber eben halt mit ungefähr zwölf Stunden Abstand. Also, einfach solche ganz banalen und praktischen Hinweise nochmal aufgreifen und geben. Oder auch wofür, wann und wie Bedarfsmedikation angewendet werden soll.

Wo ist die Grenze zu nicht-medikamentösen Interventionen, z.B. bei Angst, über die der Sterbende vielleicht lieber mit jemandem sprechen will, anstatt ein angstlösendes Mittel zu bekommen?

Bei den nicht-medikamentösen Verfahren kann man, finde ich, schwer eine ganz klare konkrete Grenze nennen. Ich denke vielmehr, dass es gerade für uns als Apotheker:innen wichtig ist, anzuerkennen, dass zum Menschsein mehr als nur der Körper gehört. Es kommen auch die psychischen, sozialen, spirituellen Aspekte einer Erkrankung und des sozialen Netzes usw. mit dazu und es ist sehr individuell, wovon der Patient profitiert. Nicht jedes Symptom muss unbedingt mit Medikamenten behandelt werden, das ist aber auch eine Typ-Frage. Wenn ich zwei Menschen mit exakt dem gleichen Symptom vor mir habe, z.B. Angst, und die eine Person ist total technokratisch und hält überhaupt nichts von alternativen Verfahren, dann ist die medikamentöse Therapie vielleicht das bessere Mittel. Für die andere Person sind es vielleicht Rituale, komplementäre Verfahren. Deswegen finde ich es auch ganz wichtig, dass wir als Apothekerinnen und Apotheker da grundsätzlich mal offen sind und da auch mit beraten, was es für komplementäre Möglichkeiten gibt. Das Schöne ist, dass wir dazu kein Rezept brauchen, aber gleichzeitig auch unsere Kompetenz zeigen und auch Patienten davor bewahren können, sich Scharlatanen hinzugeben, die ihnen für ganz viel Geld irgendetwas verkaufen wollen.

In einem Interview zur Schmerztherapie anlässlich der Zentralen Fortbildung für Apothekerinnen im November 2018 hat Palliativmediziner Dr. Johann Zoidl aus Linz gesagt, dass es Studien1 gibt, wonach Palliativpatient:innen, je näher das Lebensende rückt, manchmal weniger – statt mehr – Schmerzmittel benötigen. Wie ist Ihre Erfahrung?

Tatsächlich ist das ein Thema, das wir auch immer wieder diskutieren. Es wird von manchen postuliert, dass der Körper ganz am Lebensende mehr Endorphine ausschüttet und damit weniger Opiate notwendig sind. Das ist halt ein schmaler Grat, wo wir sagen, wir trauen uns oftmals nicht, wenn jemand schon in der Sterbephase, in dem Sterbeprozess ist, mit den Medikamenten nochmal rumzudrehen. Da braucht es, glaube ich, auch sehr viel Mut für. Gleichzeitig – ich hatte kurz in das Interview reingelesen und es ist im Prinzip genau das gleiche Horn, in das Herr Zoidl und ich reinblasen – kann man eben nicht alles medikamentös behandeln, gerade die Schmerzen oder auch die Angst sind da gute Beispiele. Wie ich vorhin gesagt habe, ist es mehr als nur das Körperliche – wenn es einfach so schmerzt, Dinge zurücklassen zu müssen. Ein klassisches Beispiel ist die junge Mutter, die ihre kleinen Kinder zurücklassen muss. Die beste Arzneimitteltherapie wird diesen Schmerz nicht nehmen können. Da kann es eben nicht sein, dass man mit immer mehr reinballert und noch mehr Medikamente gibt. Wir werden leider nicht bei jedem Patienten die Symptome so weit stillen können, wie wir es für uns gerne hätten. Das ist leider so, wir können sehr viel machen, aber manche müssen auch mit Symptomen diese Welt verlassen.

Wie soll man mit einem Sterbewunsch umgehen? Thema des APOkongresses ist auch der assistierte Suizid, der in Österreich seit Jänner 2022 erlaubt ist (Sterbeverfügungsgesetz, siehe auch Interview mit dem niederländischen Ethiker Theo Boer). Allerdings kritisieren manche, dass es gar nicht so leicht sei, zwei Ärzte für die Aufklärung zu finden (einer davon Palliativmediziner) oder eine Apotheke, die das letale Präparat ausgibt.

Es ist ja immer die Frage, wann dieser Sterbewunsch artikuliert wird. Wenn im Apothekenalltag die Offizin gerade vollsteht und mich dann jemand fragt, haben Sie nicht etwas für mich, damit es schneller geht, dann ist es schwieriger, das aufzugreifen, wie wenn man Zeit hat zu reden. Ich denke, es ist hilfreich, zu versuchen zu klären, was genau den Sterbewunsch ausmacht. Sind das Symptome, die nicht tolerierbar sind? Ist es die Angst vor dem Dahinsiechen? Ist es die Angst, anderen zur Last zu fallen? Da gibt es nicht das eine Patentrezept. Ich kann nur aus meiner mittlerweile fast zwanzigjährigen Berufserfahrung sagen, ich habe viele Patient:innen gesehen, die zu uns auf die Station mit einem ganz klaren Sterbewunsch gekommen sind – auch einige, die sich schon bei Dignitas in der Schweiz angemeldet haben. Und der allergrößte Teil dieser Patient:innen hatte diesen Wunsch nach aktiver Sterbehilfe nicht mehr, als Symptome besser kontrolliert waren, als besser aufgezeigt wurde, was für Unterstützungsmöglichkeiten es gibt, auch z.B. für zuhause. Dass diese Patienten eben nicht im Leben bzw. im Sterben alleingelassen werden und auch nicht die Angehörigen. Es waren wirklich ganz wenige, die dann doch den Weg gewählt haben, in die Schweiz zu gehen, oder die sich auch suizidiert haben.

Hat sich da etwas verändert, seitdem Deutschland auch den assistierten Suizid legalisiert hat?

Im Prinzip sind wir da, glaube ich, genau so weit wie Österreich, nämlich dass die praktische Umsetzung noch nicht so ganz klar ist. Die Palliativmedizin sagt, wir sind jetzt nicht automatisch für Sterbehilfe zuständig, nur weil wir uns mit dem Lebensende beschäftigen. Ganz im Gegenteil, es gibt viele Palliativmediziner:innen, die aktive Sterbehilfe eben auch ablehnen. Dann gibt es auch die Erfahrungen aus dem Ausland, die zeigen, dass die Zahlen schon auch ansteigen, und wenn man sich die Fälle anschaut, auch einige dabei sind, wo man sich fragt, hätte es nicht eine gute Palliativversorgung eher getan?

In meiner Wahrnehmung ist Sterbehilfe der falsche Ansatz. Allerdings ich bin mir relativ sicher, dass wir immer einen gewissen, sehr geringen Prozentsatz an Menschen haben werden, die wirklich so leiden, dass es auch nachvollziehbar ist, dass sie diesen Wunsch haben, und da muss es auch Möglichkeiten geben. Weil ich aber so viele Menschen gesehen habe, deren Leiden ausreichend gelindert werden konnte, denke ich, dass es wichtiger ist, die Palliativversorgungsstrukturen auszubauen. Da muss man aber auch auf dem Schirm haben, dass es oftmals gar nicht die spezialisierte Palliativversorgung braucht, sondern wir viel niederschwelliger die Eintrittspforten zu einer allgemeinen Palliativversorgung sehr weit öffnen können. Das bedeutet, dass auch Apothekerinnen und Apotheker – um nur ein Beispiel zu nennen – Kompetenz haben, weil man in die Apotheke ohne Termin geht. Und jeder, der in einer Apotheke arbeitet, weiß, was da so alles jeden Tag abgeladen wird an Ängsten, Sorgen, Nöten usw. Und wenn z.B. schon Apothekerinnen und Apotheker eine gewisse Lotsenfunktion übernehmen können und auch wissen, welche Anlaufstellen es gibt, was sie schon anbieten können usw., ist schon ganz viel getan, dass an anderen Stellen ausgebaut wird.

Wie schätzen Sie die Zusammenarbeit mit den Palliativärzten und anderen Gesundheitsberufen ein?

Ich habe sehr gute Erfahrungen und auch das Gefühl, dass die Palliativversorgung grundsätzlich mehr Offenheit mit sich bringt. Es besteht auch eine gewisse Neugierde anderen Berufsgruppen gegenüber. Was ich ganz wichtig finde, ist, auch mit den Pflegekräften zusammenzuarbeiten, weil sie gerade im stationären Bereich die Berufsgruppe sind, die am nächsten am Patienten dran ist – und das 24 Stunden, sieben Tage die Woche. Die Pflege ist eine sehr kompetente Berufsgruppe, die wirklich viel leistet und die auch die Arzneimittel in stationären Einrichtungen appliziert.

Was sind sonst noch Ihre wichtigsten Take-Home-Messages für die Teilnehmer der Tagung bzw. unsere Leser?

Ich glaube, das Wichtigste ist, dass wir uns alle als gleichwertige Versorgungspartner im Versorgungsnetz sehen, wo natürlich manche mehr, manche weniger zu tun haben. Aber es gibt keine Hierarchie, es ist nicht so, dass ganz oben die Ärzte stehen, und dann kommen die Apotheker und dann die Pflegekräfte. Wir sollten uns einfach immer bewusst machen, dass natürlich jeder eine andere berufliche Perspektive hat, d.h. auch wenn wir eine Schnittmenge haben, hat jeder von uns einen anderen Blick auf die Arzneimittel. Und so macht es durchaus Sinn, dass wir unseren pharmazeutischen Blick auf die Arzneimitteltherapie werfen und den auch kommunizieren und nicht davon ausgehen, dass es die anderen genau so sehen müssen. Die anderen haben eben den medizinischen oder pflegerischen Blick auf die Arzneimittel und alle können wir uns sehr konstruktiv in die Versorgung von Palliativpatienten mit einbringen.

Wir sollen auch den Mut haben und uns trauen anzuerkennen, dass wahrscheinlich jeder Apotheker, jede Apothekerin in der öffentlichen Apotheke eigentlich ja schon Palliativversorgung macht oder machen kann. Mit grundlegenden Kenntnissen, die man sich mit wenigen Handgriffen aneignet, können wir damit wirklich ganz viel positiv verändern – für diese Patient:innen.

Herzlichen Dank für das Gespräch!

1Sathornviriyapong A et al.: The association between different opioid doses and the survival of advanced cancer patients receiving palliative care. BMC Palliat Care 2016; 15: 95. DOI: 10.1186/s12904-016-0169-5

Zur Person

Dr. Constanze Rémi, MSc, Fachapothekerin für Klinische Pharmazie am Klinikum der LMU (Ludwig-Maximilians-Universität) München, ist in der Klinikapotheke & Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin tätig. Sie lehrt auch an der Christophorus Akademie für Palliativmedizin, Palliativpflege und Hospizarbeit der LMU und leitet das Kompetenzzentrum Palliativpharmazie.

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