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Eine gefährliche Zecke krabbelt auf der Hand des Kindes. Das Mädchen hat Angst vor Insekten.

Medikationsanalyse: Erythema migrans bei einem Kind

Pharmaceutical Tribune

MEDIKATIONSANALYSE – Teil 01 – Während man sich gegen FSME mit einer Impfung schützen kann, gibt es bei der ebenfalls von Zecken übertragenen Lyme-Borreliose keinen vorbeugenden Schutz. Was aber tun, wenn eine Mutter ein Antibiotikum haben will, kein Rezept hat und der Arzt für Rückfragen zur Dosierung nicht erreichbar ist?

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Fallbeispiel aus der Apotheke

Es ist Freitag, 17:15 Uhr. Eine Mutter kommt mit ihrem Kind, einem fünfjährigen Mädchen, in die Apotheke. Die Dame verlangt nach Doxycyclin. Nach genauerem Nachfragen, warum und für wen sie dieses Antibiotikum braucht, erzählt sie folgende Geschichte: vor circa zwei Wochen hatte ihre Tochter eine Zecke am inneren Oberarm. Die Zecke wurde vom Vater des Mädchens entfernt. Nun ist diese Stelle stark gerötet. Die Mutter zeigt Ihnen den Oberarm des Kindes. Sie sehen eine kreisförmige Rötung mit einem Durchmesser von ungefähr 4-5 cm rund um die vermeintliche Bissstelle der Zecke. Die Mutter erzählt ihnen weiter, dass ihr Bruder Arzt ist. Er ist leider zurzeit im Ausland, daher hat sie ihm ein Foto des Oberarms geschickt. Seine Ferndiagnose lautete Lyme-Borreliose. Die Tochter soll so rasch als möglich mit einem Antibiotikum beginnen. Er empfiehlt ihr, sich Doxycyclin aus der Apotheke zu besorgen. Die genaue Dosierung soll sie in der Apotheke erfragen. Da er zurzeit auf Urlaub ist und keinen Zugang zur entsprechenden Literatur und als chirurgischer Orthopäde selten mit dieser Erkrankung zu tun hat, kann er ihr keine Dosierung nennen. Er bleibt jedoch für mögliche Rückfragen erreichbar.

Zur Auflösung

Medikationsanalyse: Erythema migrans bei einem Kind

Aufgrund der langen Inkubationszeit von bis zu 30 Tagen, ist die Lyme-Borelliose nicht immer einfach zu diagnostizieren. Zur Therapie werden Antibiotika eingesetzt. Doch nicht alle sind für Kinder jeden Alters zugelassen.

Definition

Bei der Lyme-Borreliose handelt es sich um eine bakterielle Infektion mit dem Erreger Borrelia burgdorferi, ein Spirochät, der hauptsächlich durch Zeckenstich übertragen werden kann. Die Erkrankung stellt eine entzündliche Multiorganerkrankung dar und ihr Verlauf ist individuell sehr unterschiedlich. Deshalb erfolgt die Einordnung des Krankheitsverlaufs in Früh- und Spätmanifestationen.

Frühmanifestationen: nach einer Inkubationszeit von drei bis 30 Tagen kann eine beginnende Hautinfektion in der Umgebung des infizierenden Zeckenstichs sichtbar werden. Für die Diagnose eines sogenannten Erythema migrans wird ein Richtwert von ungefähr fünf Zentimeter Durchmesser des Erythems angegeben. Meist zeigt es sich als zentrifugal wandernde Rötung um die Bissstelle („Wanderröte“). Häufig werden grippeähnliche Symptome wie Fieber, Lymphknotenschwellung, Müdigkeit und Schmerzen als Begleiterscheinungen beschrieben (Schnupfen und Husten fehlen → Unterschied zu einem grippalen Infekt!). In dieser Phase ist ein schnelles und konsequentes Handeln notwendig, da die Keime noch mit einfacher Antibiotikumtherapie behandelbar sind.

Die Monate bis Jahre nach der Erstinfektion sind gekennzeichnet von rheumatoiden Beschwerden, welche hauptsächlich die großen Gelenke wie das Kniegelenk betreffen (Lyme-Arthritis).

Spätmanifestationen: es kann bis zu einigen Jahren nach der Erstinfektion dauern, bis verschiedene Organe wie Niere, Leber, Lunge, Herz oder Gehirn betroffen sind. Chronische Erschöpfung, starkes Krankheitsgefühl und Beschwerden an unterschiedlichen Körperstellen schränken die Lebensqualität der betroffenen Personen stark ein. Die Keime haben sich in dieser Phase bereits eingekapselt und können Resistenzen aufweisen. Eine Antibiotikumtherapie hat nun meist intravenös mit hochwirksamen Cephalosporinen (Ceftriaxon, Cefotaxim) zu erfolgen.

Der RKI-Ratgeber „Lyme-Borreliose“ verweist in Bezug auf die Therapie des Erythema migrans auf Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, wo speziell Informationen zur Behandlung des Erythema migrans und der Lyme Arthritis angegeben sind, sowie auf die AWMF-Leitlinie der deutschen Dermatologischen Gesellschaft, welche aktuell überarbeitet wird. Hier finden sich Bilder und die wichtigsten Merkmale eines typischen Erythema migrans sowie möglicher atypischer Formen.

Pharmakologie

Doxycyclin ist ein Antibiotikum aus der Gruppe der Tetracycline. Tetracycline zählen zu den Breitspektrumantibiotika und wirken bakteriostatisch. Vertreter dieser Substanzklasse werden selektiv von prokaryotischen Zellen durch aktiven Transport aufgenommen und hemmen die Proteinbiosynthese. Dies geschieht durch eine reversible Hemmung der 30S-Untereinheit des Ribosoms.

Aufgrund ihrer chemischen Struktur sind Tetracycline befähigt mit mehrwertigen Matallionen, wie Calcium, Magnesium, Eisen und Aluminium, schwerlösliche und schlecht absorbierbare Chelat-Komplexe zu bilden. Kommt es zur Bildung solcher Chelatkomplexe im Magen-Darm-Trakt aufgrund der gleichzeitigen Einnahme des Antibiotikums und mehrwertiger Metallionen, verringert dies die Absorption und in weiterer Folge die antibakterielle Wirkung des Tetracyclins stark. Bei Abgabe eines Tetracyclinpräparats muss unbedingt darauf hingewiesen werden, dass diese Wirkstoffgruppe nicht gemeinsam mit Milch und Milchprodukten, bestimmten Antazida und Eisenpräparaten eingenommen werden darf. Dasselbe gilt für Arzneimittel, die mehrwertige Kationen enthalten sowie für Anionenaustauscherharze (Colestyramin, Colestipol). Laut Fachinformation ist Doxycyclin mindesten zwei Stunden vor diesen Produkten einzunehmen.

Eben diese Ca2+-chelatierende Eigenschaft der Tetracycline ist der Grund, weshalb diese Substanzklasse nicht bei Kindern zur Anwendung kommen soll: das Antibiotikum lagert sich in wachsenden Knochen und Zähnen ab, das fleckenhafte Verfärbungen (gelb/grau/braun), Hypoplasie sowie Knochendeformierung zur Folge hat.

Diese Tatsache stellt für ein junges Kind ein unnötiges Risiko dar. Doxycyclin ist daher für Kinder unter 8 Jahren kontraindiziert. Laut Fachinformation ist die Anwendung bei Kindern zwischen 8 und 12 Jahren, trotz geringer Wahrscheinlichkeit von Zahnverfärbungen, dennoch sorgfältig zu begründen.

Tipps aus der Praxis

Antibiotikum-Saft: auf Lagerung (Kühlschrank?) und Haltbarkeit der fertigen Zubereitung achten und am Präparat vermerken.

Geht sich die Menge an Antibiotikum-Saft für eine 14-tägige Anwendung aus (hier: 6x3x14=252ml)? Verweis an den Kinderarzt bezüglich entsprechenden Rezepts und Therapieerfolgskontrolle.

Die Einnahme von Amoxicillin kann vor, während oder nach dem Essen erfolgen. Besitzt das Kind einen empfindlichen Magen, so sollte die Einnahme nach einer Mahlzeit empfohlen werden.

Auf gute Mundhygiene achten: oberflächliche Zahnverfärbungen können in den häufigsten Fällen durch Bürsten entfernt werden.

Es ist sehr zu empfehlen, dass nach Rücksprache mit dem Arzt (Bruder der Mutter) ein schriftliches Telefonprotokoll mit Namen des Arztes, Datum, Telefonnummer und den besprochenen Informationen zu Ihrer rechtlichen Absicherung angefertigt wird.

Frage nach dem FSME-Impfstatus des Kindes und Beratung hinsichtlich Prophylaxe eines Zeckenstiches bzw. richtiges Entfernen der Zecke. Mehr dazu.

Leitlinien und Literatur

Auflösung des Fallbeispiels

Aufgrund der oben beschriebenen chelatbildenden Eigenschaft des Doxycyclins muss auf alternative Antibiotika ausgewichen werden. Hierzu eignen sich besonders Aminopenicilline oder Makrolide, welche in der Phase der Wanderröte (Erythema migrans) als ausreichend wirksam beschrieben sind.

Sowohl die AWMF-Leitlinie als auch die Empfehlung der deutschen Gesellschaft für Rheumatologie empfehlen Amoxicillin als Mittel der ersten Wahl in der Behandlung von Kindern unter 9 Jahren in einer Dosierung von 50 mg/kg KG in 3 Dosen (maximal 3×500 mg/Tag). Ist die Verabreichung von drei Tagesdosen aufgrund von Kindergarten/Schule nicht möglich, so soll laut Leitlinie auf Azithromycin zurückgegriffen werden. Kindermedika.at gibt dafür eine Dosis von 10 mg/kg KG/Tag als Einzeldosis (max. 500mg/Tag) und einem Behandlungsschema von zweimal jeweils drei Tage in einem Abstand von einer Woche an.

In dem vorliegenden Fall bestätigt die Mutter, dass ihre Tochter zuhause ist und somit die Eltern auf die korrekte dreimal tägliche Amoxicillin-Einnahme achten. Für die junge Patientin (18kg) ergibt die Berechnung eine Dosis von 900 mg pro Tag Amoxicillin, das heißt 300 mg pro Einzeldosis. Zu empfehlen ist ein Trockensaftpräparat 250mg/5ml. Die eingenommene Menge des in der Apotheke zubereiteten Antibiotikum-Safts ergibt daher 6 ml alle acht Stunden. Für die hier beschriebene Indikation gibt die Plattform kindermedika.at eine Anwendungsdauer von 14 Tagen an. Sie halten Rücksprache mit dem Bruder der Mutter und erklären ihm Ihren Therapievorschlag. Weiters wird mit der Mutter abgeklärt, ob das Mädchen zum ersten Mal Amoxicillin einnimmt. Bei sofortigem Auftreten von Urtikaria nach der Einnahme (Anzeichen einer allergischen Reaktion auf diesen Wirkstoff) muss die Therapie unverzüglich abgebrochen und so rasch wie möglich ein Arzt aufgesucht werden, um die weitere Behandlung des Erythema migrans sicherzustellen. Es kann zum Auftreten von nichtallergischen stammbetonten Hautexanthemen unter Amoxicillin-Einnahme, meist ca. eine Woche nach Therapiebeginn, kommen. Laut Leitlinie kann bei leichten Exanthemen die Antibiotikumbehandlung fortgeführt und der Juckreiz symptomatisch mit Antihistaminika und Hautpflege behandelt werden.

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