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Älterer Patient im Krankenhausbett

Medikationsanalyse: Antibiotika beim Harnwegsinfekt

Pharmaceutical Tribune

MEDIKATIONSANALYSE – Teil 02 – Eine betagte Dame mit 94 Jahren wird mit dem Notarzteinsatzfahrzeug ins Krankenhaus gebracht, wo sie aufgrund ihres zunehmend reduzierten Allgemeinzustands der internen Abteilung zugewiesen wird. Können Sie den Fall lösen?

Danke fürs Korrekturlesen an OA Dr. Alexander Stix und OA Dr. Hajo Miska

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Fallbeispiel

Eine betagte Dame mit 94 Jahren wird mit dem Notarzteinsatzfahrzeug ins Krankenhaus gebracht, wo sie aufgrund ihres zunehmend reduzierten Allgemeinzustands der internen Abteilung zugewiesen wird. Die Dame isst nicht, ist zurzeit nicht mobil und kommt mit 38°C Fieber. Allergien sind keine bekannt. Elektrolytwerte sind normal. Die eGFR beträgt 74ml/min bei einem Kreatinin von 0,6mg/dl (Referenzwert 0,7–1,2mg/dl), das CRP 1,4mg/dl (Referenzwert 0,0–0,5mg/dl) und die Leukozytenzahl 8,4G/l (Referenzwert 4,0–10,0G/l).

Bei einer klinisch-pharmazeutischen Medikationsanalyse am 5. Tag hat die Dame folgende Verordnungen und Diagnosen:

Verordnungen

Ceftriaxon Kabi 2g 1-0-0
Citalopram 40mg ½-0-0 (wurde reduziert)
Donepezil 10mg 0-0-½
Trospiumchlorid 30mg 1-0-0
Quetiapin 100mg 0-0-0-¼
Acetylsalicylsäure 100mg 0-1-0-0

Diagnosen

  • Hypotone Dehydratation
  • Symptomatischer Harnwegsinfekt

Laborbefund

In der Patientenakte findet sich ein Laborbefund eines Einmalkatheterharns vom zweiten Krankenhaustag mit 10^6 gramnegativen Stäbchen, nämlich Pseudomonas aeruginosa. Das Resistogramm laut EUCAST (Urikult) 48 Stunden nach Aufstellen der Harnkultur sieht wie folgt aus:

Piperacillin I
Piperacillin/Tazobactam I
Ceftazidim I
Cefepim I
Aztreonam I
Imipenem I
Meropenem S
Amikacin S
Tobramycin S
Ciprofloxacin I

Am Tag der Medikationsanalyse soll das Antibiotikum oralisiert werden und wird nicht Antibiogramm-gerecht auf Biocef® (Cefpodoxim) 2 x 200mg umgestellt.

Bei der Visite wird von klinisch-pharmazeutischer Seite darauf aufmerksam gemacht, dass sowohl Ceftriaxon als auch Cefpodoxim eine Pseudomonas-Lücke aufweisen und somit nicht wirksam sind. Der visitenführende Assistenzarzt möchte sich zu Alternativen noch mit seinem Oberarzt beraten und will erst dann auf eine passendere Alternative umsteigen.

Verordnung am Folgetag

Am Folgetag hat die Patientin folgende Verordnungen und soll wieder entlassen werden:

Citalopram 40mg ½-0-0 (wurde reduziert)
Donepezil 10mg 0-0-½
Trospiumchlorid 30mg 1-0-0
Quetiapin 100mg 0-0-0-¼
T-ASS 100mg 0-1-0-0
Ciprofloxacin 250mg 1-0-1

Die im Fallbeispiel und der Auflösung genannten Fertigarzneimittel wurden beispielhaft und wertfrei für die enthaltenen Wirkstoffe bzw. -kombinationen ausgewählt. Die genannten Produkte stehen damit für alle vergleichbaren Präparate.

Definition

Pseudomonas aeruginosa

P. aeruginosa sind obligat aerobe, gramnegative Stäbchen und nach Staphylococcus aureus die zweithäufigsten Krankenhauskeime (nosokomialen) überhaupt. Ihr Reservoir ist im Darmtrakt des Menschen, man findet sie aber auch in Kaltwasserleitungen. In Gesundheitseinrichtungen kommt das Pathogen in wässriger Umgebung vor und kann bei immunsupprimierten Personen nosokomiale Infektionen wie Pneumonien, Wundinfektionen oder Harnwegsinfekte auslösen.

Antibiogramme

Um zu erfassen, welche antibakteriell wirksamen Chemotherapeutika sich zur Therapie eines Keims eignen, und dessen Resistenzen zu testen, fertigt man ein Antibiogramm an (siehe Fallbeispiel). 2019 wurden die Testkategorien S, I und R vom European Committee of Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) neu definiert.

S steht für “Susceptible” und heißt, dass bei Standarddosierung des Antibiotikums zu erwarten ist, dass die Therapie erfolgreich ausfällt.

I steht für “Susceptible, increased exposure”: In Hochdosis (oder Konzentration am Infektfokus) ist das getestete Antibiotikum wahrscheinlich gegen den Keim wirksam.

R steht für “Resistant” und bedeutet, dass eine Therapie mit der getesteten Substanz wahrscheinlich erfolglos wäre.

Therapiebedarf bei Harnwegsinfektionen:

Laut Nationalem Referenzzentrum (NRZ) für Surveillance im Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS-System) entspricht eine symptomatische Harnwegsinfektion mit Therapiebedarf folgenden Kriterien:

Mindestens 10^6 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als zwei Spezies von Mikroorganismen, außerdem hat der Patient mindestens eines der folgenden Symptome:

  • Fieber (> 38°C)
  • suprapubisches Spannungsgefühl (ohne andere Ursache)
  • Schmerzen oder Spannungsgefühl im costovertebralen Winkel (ohne andere Ursache)
  • Harndrang (nur bei Patienten ohne transurethralen Harnwegkatheter)
  • erhöhte Miktionsfrequenz (nur bei Patienten ohne transurethralen Harnwegkatheter) – Dysurie (nur bei Patienten ohne transurethralen Harnwegkatheter)

Pharmakologie

Ceftriaxon

Ceftriaxon gehört zu den Cephalosporinen der 3. Generation und hemmt die bakterielle Zellwandsynthese nach Bindung an Penicillin-bindende Proteine. Dadurch wird die Zellwand-Biosynthese unterbrochen, was zur Zelllyse und somit zum Tod der Bakterienzelle führt. Zu den von Natur aus auf Ceftriaxon resistenten Mikroorganismen zählen u.a. Acinetobacter baumanii und Pseudomonas aeruginosa. Ceftriaxon wird parenteral verabreicht in einer Standarddosis von 1–2×1–2g.

Cefpodoxim

Cefpodoxim ist ein orales Betalaktam-Antibiotikum und gehört zu den Cephalosporinen der 3. Generation. Es hemmt wie Ceftriaxon die bakterielle Zellwandsynthese nach Bindung an Penicillin-bindende Proteine. Einige Bakterienspezies besitzen eine natürliche Resistenz gegen Cefpodoxim, darunter auch P. aeruginosa. Die Standarddosis beträgt 2×200–400mg.

Ciprofloxacin

Ciprofloxacin ist ein Fluorochinolon-Antibiotikum mit bakterizider Wirkung. Es hemmt die Topoisomerase II und IV, welche das Bakterium für Replikation, Transkription, Rekombination und Reparatur seiner DNS benötigt. Oral wird Ciprofloxacin in einer Dosis von 2–3×250–750mg verabreicht. Seine absolute Bioverfügbarkeit beträgt 70–80% und es besitzt ein hohes Interaktionspotenzial mit anderen Substanzen. So inhibiert Ciprofloxacin CYP1A2 und kann zu erhöhten Serumkonzentrationen von CYP1A2-Substraten (z.B. Carbamazepin, Theophyllin) führen. Weiters soll es nicht mit anderen QT-Intervall- verlängernden Substanzen verabreicht werden (bzw. nur unter engmaschiger Kontrolle von EKG und Elektrolyten). Außerdem soll Ciprofloxacin nur in zeitlichem Abstand mit multivalenten kationenhaltigen Arzneimitteln oder Substanzen eingenommen werden, da diese die Resorption verringern. Dies gilt auch für Milch und Milchprodukte. Beim Verordnen von Ciprofloxacin müssen seine zahlreichen Wechselwirkungen überprüft und beachtet werden.

Besonders bei älteren Patienten, Patienten mit Nierenfunktionsstörungen und bei Patienten, die gleichzeitig Kortikosteroide einnehmen, kann Ciprofloxacin Tendinitis und Sehnenrupturen verursachen. Es kann die Krampfschwelle senken und zu Photosensibilisierung führen. Ciprofloxacin löst häufig neurologische Störungen aus, die bis zum Delir gehen können.

Meropenem

Meropenem ist ein antimikrobielles Chemotherapeutikum aus der Gruppe der Carbapeneme, also der Betalaktam-Antibiotika. Es hat ein breites Wirkspektrum und ist gegenüber fast allen Betalaktamasen stabil. Es hat bakterizide Eigenschaften und wirkt sowohl im grampositiven als auch im gramnegativen Bereich. Seine Wirkung beruht auf der Hemmung der Zellwandsynthese. Das Antibiotikum wird parenteral verabreicht, typischerweise in einer Dosierung von 3×0,5–2,0g.

Carbapeneme sollen als Reserve-Antibiotika für akut lebensbedrohliche Infektionen, schwere polymikrobielle Infektionen und Erreger, die gegen andere Betalaktam-Antibiotika Resistenzen aufweisen, zum Einsatz kommen.

Auflösung des Fallbeispiels

Laut NRZ (siehe oben) handelt es sich um eine Infektion, die behandlungsbedürftig ist. Die Kombination aus Ciprofloxacin und Escitalopram und die Kombination aus Ciprofloxacin und Quetiapin sind streng von den Herstellern kontraindiziert, da die Medikation interagiert. Alle drei Wirkstoffe erhöhen das Potenzial einer QT-Intervall-Verlängerung stark. Die Kombination von Citalopram und Quetiapin soll streng vermieden werden. In diesem Fall ist die Patientin damit schon ins Krankenhaus gekommen und Citalopram wurde zum Zeitpunkt der klinisch-pharmazeutischen Visite bereits reduziert. Ein Hinweis auf die Interaktion kann im Arztbrief für den Hausarzt vermerkt werden.

Aufgrund der Kontraindikation von Ciprofloxacin und des vorliegenden Antibiogramms ist bei dieser Patientin Meropenem i.v. für mindestens 5 Tage die resistogrammgerechte Therapie. Laut EUCAST-Richtlinien wäre eine Behandlung mit Piperacillin (+/- Tazobactam) auch möglich, allerdings nur in Hochdosis, was man aufgrund des fortgeschrittenen Alters der Patientin wahrscheinlich vermeiden wird.

Leitlinien & Literatur

Tipps aus der Praxis

  • Das Um und Auf zur erfolgreichen antibiotischen Therapie ist die Klinik. Je nachdem, wie der Patient sich präsentiert, wird entschieden, ob eine Antibiose notwendig ist.
  • Bei i.v. Antibiotika muss darauf geachtet werden, dass für die Applikation die richtige Trägerlösung verwendet wird und die richtige Infusionszeit das richtige Applikationsintervall (n.b. Wirkmechanismus des Antibiotikums).
  • Bei bestimmten Antibiotika mit enger therapeutischer Breite muss eine Spiegelkontrolle durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass der Patient eine Dosis erhält, die erfolgreich den Erreger bekämpft, aber nicht überdosiert und somit toxisch für den Patienten ist.
  • Ein „I“ im Antibiogramm bedeutet nicht, dass die Substanz unwirksam ist, sondern dass sie sehr wohl wirksam gegen den Erreger ist, jedoch in höherer Dosis appliziert werden muss.
  • Ciprofloxacin löst vor allem bei älteren Patienten häufig neurologische Störung bis hin zum Delir aus. Es hat außerdem ein hohes Interaktionspotenzial und sollte in dieser Altersgruppe möglichst vermieden werden.
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