Home / Medikationsanalyse / Fortbildung / Apothekerfortbildung / Medikationsanalyse / Medikationsanalyse: Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion
Älterer über 80-jähriger Mann, der sich von einer Operation in einem Krankenhausbett erholt.

Medikationsanalyse: Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion

Pharmaceutical Tribune

MEDIKATIONSANALYSE – Teil 05 – Ein 86-jähriger Patient wird mit dekompensierter Herzinsuffizienz und Delir auf die Gerontopsychiatrie eingeliefert. Nachdem der Patient psychomotorisch ruhig und zeitlich teilorientiert ist, stellt sich die Frage, ob die Therapie der Herzinsuffizienz leitliniengerecht erfolgt und ob er Medikamente erhält, die bei Herzinsuffizienz kontraindiziert sind. Können Sie den Fall lösen?

Login
Fortbildungsanbieter
Pharmaceutical Tribune

Fallbeispiel

Ein 86-jähriger Patient wird mit dekompensierter Herzinsuffizienz und Delir auf die Gerontopsychiatrie eingeliefert. Am 5. Tag des Krankenhausaufenthalts wird eine pharmazeutische Medikationsanalyse durchgeführt. Die intravenöse diuretische Therapie wurde bereits wieder auf eine orale Gabe umgestellt. Der Patient ist zu diesem Zeitpunkt psychomotorisch ruhig und zeitlich teilorientiert.

Ist die Therapie der Herzinsuffizienz leitliniengerecht? Erhält der Patient Medikamente, die bei Herzinsuffizienz nicht empfohlen werden?

Medikation zum Zeitpunkt der Medikationsanalyse

Molaxole 1-0-0-0
Risperidon 1mg 1-0-1-0
Isoptin RR 240mg retard 1-0-0-0
Laevolac Lsg 1-0-0-0
Novalgin 500mg 1-1-1-1
Praxiten 15mg 1-0-1-0
Torasemid 10mg 1½-0-0
Valsartan 80mg 1-0-1-0
Mirtazapin 15mg 0-0-0-1
Spiolto Respimat 2-0-0-0
Buprenorphin 10mcg/h Transdermales Pflaster alle 7 Tage
Vimovo 500/20mg bei Bedarf

Diagnosen des Patienten

Delir bei Demenz inkl. Wahnvorstellungen Arterielle Hypertonie
Herzinsuffizienz (HFrEF, NYHA 3) COPD
NINS (aktuelle GFR: 52ml/min/1,73m²) ACE-Hemmer- Unverträglichkeit
Hinweise: Die im Fall angeführten Fertigarzneimittel wurden wertfrei für die enthaltenen Wirkstoffe bzw. -kombinationen ausgewählt. Die genannten Produkte stehen damit für alle vergleichbaren Präparate. Bei den Fallbeispielen handelt es sich um Lehrbeispiele, die möglichst praxisnah formuliert wurden. Es besteht daher keinerlei Abklärungsbedarf hinsichtlich einer allfälligen Pharmakovigilanzmeldung.

Lerntext

1. Definition Herzinsuffizienz

Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom, bei dem die Pumpfunktion des Herzens entweder aufgrund einer strukturellen oder funktionellen Störung reduziert ist. Das resultiert in einer Vielzahl kardialer Symptome wie Kurzatmigkeit, geringere körperliche Leistungsfähigkeit, Flüssigkeitsretention (z.B. geschwollene Knöchel) und Fatigue, seltener auch nächtlicher Reizhusten.

Um die verminderte Pumpleistung und die dadurch resultierende reduzierte Durchblutung des Gewebes zu kompensieren, kommen unterschiedliche Mechanismen im Herz zu tragen. Diese können die verminderte Leistung zwar kurzzeitig ausgleichen, führen allerdings langfristig zu einer Schädigung des Herzens. Aufgrund der reduzierten Durchblutung der Niere kommt es zu einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) und nachfolgend zu einer Vasokonstriktion und einer erhöhten Natriumrückresorption. Außerdem versucht der Körper, die verminderte Pumpleistung mit einem erhöhten Herzschlagvolumen zu kompensieren. Die übermäßige Dehnung der Herzwände führt zu einem Umbau des Herzens, dem sogenannten kardialen Remodeling. Dabei verdicken sich die Herzwände und fibrosieren, wodurch die Beweglichkeit immer weiter eingeschränkt wird.

Die Ätiologie der Herzinsuffizienz ist vielfältig, da die meisten kardialen Erkrankungen in einer Herzinsuffizienz enden können. Beim Großteil der Patienten (70-90 Prozent) ist die Erkrankung eine Folge von Hypertonie und/oder einer Koronaren Herzkrankheit, seltener sind zum Beispiel nicht ischämische Kardiomyopathien, Klappenerkrankungen und Arrhythmien die Ursache.

Für die therapeutische Entscheidung ist die linksventrikuläre Auswurffraktion (LVEF) wesentlich. Daraus resultiert auch die Einteilung der Erkrankung. Man unterscheidet zwischen:

  • Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion (heart failure with reduced ejection fraction -> HFrEF), auch systolische Herzinsuffizienz genannt
  • Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter Auswurffraktion (heart failure with mildly reduced ejection fraction -> HFmrEF)
  • Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion (heart failure with preserved ejection fraction -> HFpEF), auch diastolische Herzinsuffizienz genannt

Gut behandelbar ist Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion (HFrEF), diese wird definiert durch eine linksventrikuläre Auswurffraktion unter 40 Prozent und Symptome einer Herzinsuffizienz. Für die anderen Formen der Herzinsuffizienz gibt es im Moment nur Empfehlungen mit geringerer Evidenz. In diesem Artikel wird nur auf die Therapie der HFrEF eingegangen.

Weiters unterscheidet man zwischen chronischer Herzinsuffizienz mit allmählich einsetzenden Symptomen und akuter Herzinsuffizienz. Bei akuter Herzinsuffizienz verschlechtern sich die Symptome sehr rasch (innerhalb von 48 Stunden) und es wird meist ein Krankenhausaufenthalt notwendig. Eine akute Verschlechterung einer bereits bekannten Herzinsuffizienz wird auch als Dekompensation bezeichnet.

2. NYHA-Stadien

Der Schweregrad der Herzinsuffizienz wird je nach Symptomen laut der New York Heart Association in vier verschiedene Stadien eingeteilt:

NYHA 1 keine Symptome trotz diagnostizierter Herzinsuffizienz
NYHA 2 leichte Symptome, Beschwerden erst bei starker körperlicher Anstrengung bemerkbar
NYHA 3 mittelschwere Symptome, Beschwerden bereits bei leichter Anstrengung
NYHA 4 schwere Symptome, Beschwerden bereits in Ruhe

3. Leitliniengerechte Therapie

3.1 Nichtmedikamentöse Maßnahmen

Patienten mit Herzinsuffizienz sollten dazu angehalten werden, einen möglichst gesunden Lebensstil zu pflegen: Das bedeutet Rauchstopp, regelmäßige körperliche Aktivität und Alkohol nur in Maßen. Die  Gesundheitskompetenz der Patienten kann über Schulungen und mithilfe von Patientenmaterial gefördert werden. Infomaterial für Patienten gibt es online über diverse Homepages (siehe Infokasten). Die frühere Empfehlung der reduzierten Flüssigkeitsaufnahme und eines geringen Salzkonsums ist inzwischen revidiert worden. Es wird lediglich von Flüssigkeitsaufnahmen über 3 Liter am Tag abgeraten und nur bei schwerer Symptomatik empfohlen, die Flüssigkeitsaufnahme vorrübergehend auf 1,5 Liter am Tag zu begrenzen. Die Empfehlung zum Salzkonsum entspricht der der Allgemeinbevölkerung, also maximal 6g pro Tag. Patienten sollten täglich ihr Gewicht kontrollieren, um eine Flüssigkeitsretention frühzeitig erkennen zu können. Der wichtigste Punkt, um die Mortalität bei Herzinsuffizienz zu reduzieren, ist allerdings eine Verbesserung der Adhärenz, also eine regelmäßige Einnahme der medikamentösen Therapie.

3.2 Medikamentöse Therapie HFrEF

Bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion sind die Behandlungsziele eine Reduktion der Mortalität, der Krankenhauseinweisungen sowie eine Verbesserung der Lebensqualität. Die pharmakologische Therapie stützt sich auf 4 Arzneistoffgruppen: ACE-Hemmer/ARNI, Beta-Blocker, Aldosteron-Antagonisten und neu in den Leitlinien SGLT2-Hemmer, die in der Europäischen Leitlinie als Therapie der ersten Wahl zusätzlich empfohlen werden. In der deutschen nationalen Versorgungsleitlinie werden SGLT2-Hemmer erst empfohlen, wenn die Patienten trotz Therapie mit den oben genannten Wirkstoffklassen symptomatisch sind. Alle genannten Wirkstoffklassen reduzieren die Mortalität und Hospitalisierungen durch Herzinsuffizienz. Wichtig ist, die Arzneimittel bis zur Zieldosis bzw. der maximal tolerierten Dosis aufzutitrieren, da sich erst dann der volle Effekt zeigt. Weiters sind meist Diuretika in die Therapie inkludiert, diese werden rein symptomatisch gegen Flüssigkeitsretention angewendet, wodurch Symptome und Hospitalisierungen reduziert werden, sie haben aber keinen nachgewiesenen Einfluss auf die Mortalität.

3.2.1 Arzneistoffgruppen
ACE (Angiotensin-Converting-Enzyme)-Hemmer

ACE-Hemmer blockieren die Umwandlung von Angiotensin I zu Angiotensin II, wodurch es zu einem blutdrucksenkenden Effekt und zu einer Verminderung des Sympathikustonus kommt. Jeder Patient mit Herzinsuffizienz sollte einen ACE-Hemmer bekommen. Eine spezielle Wirkstoffempfehlung gibt es nicht, da man von einem Klasseneffekt ausgeht. Sie reduzieren die Gesamtmortalität, verhindern den kardialen Umbau der überbelasteten Ventrikel und verlangsamen so das Fortschreiten der Erkrankung und reduzieren Symptome. ACE-Hemmer sollten in einer niedrigen Dosis gestartet werden, da es bei einem überaktivierten RAAS-System zu einem starken Blutdruckabfall kommen kann.

ARNI (Angiotensin-Rezeptor-Blocker + Neprylisin-Inhibitor)

Es gibt im Moment nur einen ARNI am Markt, die Fixkombination aus Sacubitril + Valsartan. Diese Kombination ersetzt immer den ACE-Hemmer! Laut Fachinformation darf mit Valsartan + Sacubitril frühestens 36h nach Absetzen des ACE-Hemmers begonnen werden, um das Risiko eines Angioödems zu reduzieren. Sacubitril hemmt Neprylisin, was zu einem verminderten Abbau von natriuretischen Peptiden führt. Diese Peptide haben einen positiven Einfluss auf den Blutdruck, die Gefäße und die Niere über eine gesteigerte Konzentration von cGMP (zyklisches Guanosinmonophosphat).

Ein ARNI soll als Ersatz für einen ACE-Hemmer eingesetzt werden, wenn ein Patient unter einem ACE-Hemmer weiterhin symptomatisch ist. Er kann laut ESC-Leitlinien auch bereits im ersten Schritt anstelle eines ACE-Hemmers gegeben werden, diese Vorgangsweise wird in Österreich allerdings nicht erstattet. Bei beiden Arzneistoffklassen ist es wichtig, nach Ansetzen der Therapie regelmäßig den Blutdruck, die glomeruläre Filtrationsrate und den Kalium Haushalt zu überprüfen.

Beta-Blocker

Beta-Blocker erniedrigen über möglichst selektive Beta1-Blockade die Herzfrequenz, die Kontraktilität und dadurch den Sauerstoffverbrauch des Herzens. Ursprünglich wurde angenommen, dass die negativ inotrope Wirkung zu einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz führt. Es zeigte sich aber, dass sie bei niedriger Initialdosis und langsamer Dosistitration einen kardioprotektiven Effekt aufweisen. Es wird daher empfohlen, bei kardial stabilen Patienten einen Beta-Blocker einzuleiten und langsam über Wochen (Mindestintervall zwischen Dosissteigerung: 2 Wochen) bis zur maximal tolerierten Dosis aufzutitrieren. Die in der Leitlinie empfohlenen Substanzen sind Bisoprolol, Carvedilol oder Metoprololsuccinat, bei Patienten über 70 Jahren auch Nebivolol.  Überwacht werden müssen vor allem der Blutdruck und die Herzfrequenz, da es zu Bradykardien kommen kann.

MRA (Mineralkortikoid-Rezeptor-Antagonist = Aldosteron-Antagonist)

Bereits 2016 wurden MRA in die Leitlinie übernommen. Sie hemmen zusätzlich zum ACE-Hemmer/Sartan das überschießende RAAS-System, indem sie direkt die Wirkung von Aldosteron blockieren. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Verhinderung von kardialem Remodeling. Die Ursprungssubstanz ist Spironolacton, die meist aus Kostengründen auch als Erstes zum Einsatz kommt. Eplerenon, der zweite Vertreter der Gruppe wird bei Unverträglichkeit von Spironolacton verwendet, er führt seltener zu Gynäkomastie und sein diuretischer Effekt ist geringer ausgeprägt. Bei Gabe eines MRA müssen regelmäßige Kontrollen des Kaliumspiegels durchgeführt werden, da es vor allem in Kombination mit einem ACE-Hemmer oder Sartan zu einer Hyperkaliämie kommen kann.

SGLT2- Hemmer (Sodium dependent glucose co-transporter 2 Inhibitor)

SGLT2-Hemmer wurden ursprünglich als Antidiabetika entwickelt. Sie hemmen die Glukose-Rückresorption in der Niere und senken so den Blutglukosespiegel. Sie führen außerdem zu einer osmotischen Diurese.  Im Rahmen der Zulassungsstudien fiel der positive Effekt einer verringerten Mortalität und Hospitalisierung auf die Herzinsuffizienz auf, auch bei Patienten, die keinen Diabetes als Begleiterkrankung hatten. Inzwischen sind zwei SGLT2-Hemmer für die Herzinsuffizienz zugelassen, Dapagliflozin bei Patienten mit einer GFR über 25ml/min und Empagliflozin bei einer GFR über 20ml/min.

3.2.2 Weitere Arzneimittel
Angiotensin-Rezeptor-Blocker („Sartane“)

Sartane sollten nur bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit zum Einsatz kommen, da die Datenlage in Bezug auf Mortalität und Hospitalisierungen weniger überzeugend ist. Die Ausnahme bildet hier nur die Fixkombination mit einem Neprylisin-Inhibitor.

Diuretika

Es werden meist Schleifendiuretika verwendet, um die Symptome einer Herzinsuffizienz zu behandeln. Bei zu geringer Wirksamkeit kann eine sequenzielle Nephronblockade mit zusätzlicher Gabe von Thiaziden notwendig sein. Aufgrund der erhöhten Wahrscheinlichkeit von Elektrolytverschiebungen muss die Kombination allerdings mit Vorsicht eingesetzt werden und es müssen regelmäßige Laborkontrollen durchgeführt werden. Im Allgemeinen soll immer die niedrigste effektive Dosis eines Diuretikums eingesetzt werden.

Ivabradin

Ivabradin ist seit 2016 in den Leitlinien und wird bei Patienten eingesetzt, die trotz Beta-Blocker eine Herzfrequenz > 75 bpm haben oder bei einer Beta-Blocker-Unverträglichkeit. Ivabradin ist ein „funny current“-Blocker, der die Herzfrequenz senkt. Ivabradin ist nur wirksam, wenn sich das Herz im Sinusrythmus befindet.

Vericiguat

Vericiguat ist als direkter Stimulator der löslichen Guanylatcyclase eine Substanz mit einem völlig neuen Wirkmechanismus. Durch die Stimulation steigt der cGMP-Spiegel und es kommt zu einer Entspannung der glatten Muskulatur der Gefäße. Eingesetzt wird Vericiguat bei Patienten mit schwerster HFrEF, die eine Dekompensation erlitten haben, um die Häufigkeit von Hospitalisationen zu mindern. Es hat bisher keinen Effekt auf die Mortalität gezeigt.

Digitalisglykoside

Metildigoxin und Digitoxin wirken positiv inotrop und steigern damit die Kontraktionskraft des Herzens. Eingesetzt werden sie, um Symptome und Hospitalisierungen zu reduzieren. Ursprünglich hatten sie einen festen Platz in der Therapie der Herzinsuffizienz, sie werden allerdings immer mehr zum Reservetherapeutikum, da sie keinen Effekt auf die Mortalität gezeigt haben. Digitalisglykoside haben außerdem den Nachteil einer geringen therapeutischen Breite und einer erhöhten Glykosidempfindlichkeit im Alter. Laut PRISCUS-Liste sollte bei älteren Patienten Digitoxin der Vorzug gegeben werden, da Digoxin und seine Derivate mit einer höheren Toxizitätsrate verbunden sind. Bei Gabe von Digoxin soll regelmäßig die Nierenfunktion überprüft werden, um das Risiko einer Intoxikation zu senken.

3.2.3 Dekompensierte Herzinsuffizienz

Eine akut dekompensierte Herzinsuffizienz ist eine klinische Notsituation, der Patient muss notfallmedizinisch und in weiterer Folge stationär versorgt werden. Bei erkennbarer Flüssigkeitsretention werden in erster Linie intravenös Schleifendiuretika gegeben, um so schnell wie möglich Volumen loszuwerden. Bei erhöhtem Blutdruck werden Vasodilatoren verabreicht, wenn Atemnot im Vordergrund steht, sind Opioide eine Möglichkeit, bei kardiogenem Schock kurzfristig Vasopressoren oder positiv inotrope Arzneimittel und im Bedarfsfall erfolgt eine zusätzliche Sauerstoffgabe. Nach der Rekompensation sollte die medikamentöse Therapie immer evaluiert werden und gegebenenfalls an die aktuellen Leitlinien angepasst werden.

4. Kontraindikationen

Arzneimittel, die bei Herzinsuffizienz gemieden werden sollten, sind nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), da es zu einer vermehrten Flüssigkeitsretention und zu einem erhöhten Gefäßwiderstand kommt. Weiters sind Non-Dihydropyridin-Calciumkanalblocker wie Diltiazem und Verapamil aufgrund ihrer negativ inotropen Wirkung bei einer Auswurffraktion < 35% kontraindiziert und sollten im Allgemeinen bei Herzinsuffizienz nur mit Vorsicht eingesetzt werden.

Auch einige Antidiabetika sind bei Herzinsuffizienz kontraindiziert, zum Beispiel Pioglitazon, das zu Ödemen und erhöhter Natriumreabsorption führen kann. Der DPP4-Hemmer Saxagliptin sollte ebenfalls nur mit Vorsicht angewendet werden, da es zu vermehrten Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz kam. Metformin ist nur bei dekompensierter Herzinsuffizienz kontraindiziert.

Ebenso können manche Antihypertensiva eine bestehende Herzinsuffizienz negativ beeinflussen. Der zentral wirksame Alpha2-Agonist Moxonidin ist bei schwerer Herzinsuffizienz kontraindiziert und sollte bei mittelgradiger Herzinsuffizienz nur mit Vorsicht eingesetzt werden. Auch die Alpha1-Antagonisten Terazosin und Doxazosin sind nur bedingt geeignet, da Beta-1-Rezeptoren stimuliert werden können. Das Reserveantihypertensivum Minoxidil führt zu einer vermehrten Salz- und Wasserretention, was eine bestehende Herzinsuffizienz ebenfalls verschlechtern kann.

LOGIN