Lächelnder älterer Kunde in der Apotheke

Medikationsanalyse: Depression

Pharmaceutical Tribune

MEDIKATIONSANALYSE – Teil 07 – Frau Schauer ist eine nette alte Dame, die gerne in die Apotheke zum Plaudern kommt. Seit ihr Mann gestorben ist, nimmt sie Medikamente gegen die Traurigkeit, aber weil es ihr im Winter schlechter geht, nimmt sie zusätzlich etwas Pflanzliches ein. Weil sie Rückenschmerzen hat, nimmt sie auch noch eine Packung Ibuprofen mit und gegen ihren Schwindel möchte sie auch noch etwas haben. Zeit für eine Medikationsanalyse.

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Fallbeispiel

Frau Schauer kommt wie jeden Monat zu Ihnen in die Apotheke, um ein bisschen zu plaudern und ihre Rezepte einzulösen.
Die freundliche ältere Dame erzählt Ihnen, dass ihr Mann heute vor genau einem Jahr gestorben sei. Sie sagt, dass ihr zwar die Medikamente gegen ihre Traurigkeit helfen würden, dass es ihr aber im Winter immer ein bisschen schlechter gehe und sie sehr froh ist, zusätzlich ab und zu etwas Pflanzliches nehmen zu können.
Sie kommt gerade vom Friedhof, wo sie das Grab hergerichtet hat, aber momentan plagt sie der Rücken ein bisschen und sie nimmt auch gleich noch eine Packung Ibuprofen 400mg mit. Die braucht sie in letzter Zeit häufiger: Sie muss wohl eine falsche Bewegung gemacht und dadurch ihr Kreuz beleidigt haben, ist Frau Schauer überzeugt.

Frau Schauer ist 82 Jahre alt, hat heute in der Apotheke einen Blutdruck von 129/89 gehabt und fühlt sich ansonsten meistens gut. Seit dem Tod ihres Mannes lebt sie alleine, aber sie schafft die Arbeit im Haus noch selbstständig. Hin und wieder hat sie Magenbeschwerden, aber da nimmt sie Rennie, dann geht es meist besser.
Gegen den Schwindel, den sie manchmal spürt, hat ihr ihre Nachbarin Vertirosan Tabletten empfohlen und sie möchte gern wissen, ob sie die gleich mitnehmen kann oder ob sie ein Rezept dafür braucht.

In der Kundendatei von Frau Schauer finden Sie die untenstehende Medikation.

Dauermedikation

Escitalopram 10mg 1-0-0
Trittico 75mg 0-0-1
Ramipril 5mg 1-0-1
Thrombo ASS 100mg 1-0-0
Simvastatin 40mg 0-0-1
Johanniskraut 450mg 1-0-0

Bedarfsmedikation

Ibuprofen 400mg bis zu 3-mal täglich
Rennie bei Bedarf bis zu 4-mal täglich
Hinweise: Die im Fall angeführten Fertigarzneimittel wurden wertfrei für die enthaltenen Wirkstoffe bzw. -kombinationen ausgewählt. Die genannten Produkte stehen damit für alle vergleichbaren Präparate. Bei den Fallbeispielen handelt es sich um Lehrbeispiele, die möglichst praxisnah formuliert wurden. Es besteht daher keinerlei Abklärungsbedarf hinsichtlich einer allfälligen Pharmakovigilanzmeldung.

Lerntext

Unipolare Depression 

Die unipolare Depression gehört mit einer Lebenszeitprävalenz von 16–20 Prozent zu den großen Volkskrankheiten in den westlichen Ländern und die Symptome einer Depression führen zu einer starken Beeinträchtigung der körperlichen und psychischen Befindlichkeit.

Die Depression umfasst kein homogenes Krankheitsbild und keiner der Erklärungsansätze konnte bisher eine überzeugende monokausale Erklärung liefern. Darum geht man heute von einem multifaktoriellen Krankheitskonzept aus, in dem sowohl genetische, psychosoziale als auch biologische Faktoren eine große Rolle spielen.

Klinisch kann sich eine Depression sehr unterschiedlich präsentieren. Als Leitsymptome gelten die depressive Verstimmung, eine Hemmung des Antriebs (wichtige Dinge wirken uninteressant, die Initiative für alltägliche Aufgaben fehlt) und Interessensverlust sowie Freudlosigkeit.

Zusatzsymptome können nach ICD-10 unter anderem sein: vermindertes Selbstwertgefühl, Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit, Schlafstörungen, verminderter Appetit, Suizidfantasien und negative Zukunftsperspektiven.

Nach ICD-10 werden depressive Episoden in leicht, mittelschwer und schwer je nach Anzahl der erfüllten Haupt- und Zusatzsymptome unterteilt. Ferner lassen sich depressive Störungen auch nach Verlauf und Dauer klassifizieren. In die Diagnostik fließen die geschilderten aktuellen Beschwerden, eine intensive Anamnese (unterschiedliche Depressionsskalen können im strukturierten Interview eingebettet sein) sowie verschiedene körperliche Untersuchungen (Laborparameter, Leber- und Nierenfunktion, Schilddrüsenüberprüfung, RR, Puls und EKG, exakter Neurostatus) ein.

Depressionen zeichnen sich durch einen episodischen Verlauf aus, das bedeutet, die Krankheitsphasen sind zeitlich begrenzt und klingen oft auch ohne therapeutische Intervention wieder ab. Die Verläufe von Depressionen weisen allerdings eine große interindividuelle Variabilität auf. Bei mindestens 50 Prozent der Patienten kommt es nach einer Ersterkrankung zu mindestens einer weiteren depressiven Episode. Die Wahrscheinlichkeit einer Wiedererkrankung erhöht sich nach der zweiten Episode auf 70 Prozent und nach der dritten auf 90 Prozent. Je länger ein Patient rezidivfrei bleibt, desto geringer wird das Rezidivrisiko.

Die Therapie der unipolaren Depression kann je nach Schweregrad psychotherapeutisch, pharmakologisch (Antidepressiva) oder biologisch (Elektrokrampftherapie, Schlafentzugstherapie, Lichttherapie) erfolgen, oft auch als Kombination mehrerer Methoden. Bei einer leichten Depression sollen Antidepressiva nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden (außer auf Wunsch des Patienten oder bei bisherigen positiven Behandlungen früherer Episoden). Generell wird heute eine Kombination aus Psychotherapie und Pharmakotherapie als Mittel der Wahl angesehen. Eine partizipative Entscheidungsfindung und psychoedukative Angebote für Patienten und Angehörige führen zu besserem Wissen des Patienten über seine Erkrankung und zu realistischeren Erwartungen.

Pharmakotherapie

Antidepressiva werden aufgrund ihrer pharmakologischen Wirkungen in folgende Klassen unterteilt:

  • Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmmer SSRI (Sertralin, Citalopram, …)
  • Selektive Serotonin/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer SSNRI (Duloxetin, Venlafaxin, …)
  • Serotonin-Antagonist/Wiederaufnahmehemmer SARI (Trazodon)
  • Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer NARI (Reboxetin)
  • Selektive Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (Bupropion)
  • Trizyklische Antidepressiva (Amitryptilin, Clomipramin, …)
  • Tetrazyklische Antidepressiva (Mirtazapin, Mianserin)
  • MAO-Hemmer (Moclobemid, Tranylcypromin, …)
  • NMDA-Rezeptor-Antagonisten (Ketamin, Esketamin)
  • Melatonin-Rezeptor-Agonist (Agomelatin)
  • Phytopharmaka

Die Responseraten für Antidepressiva liegen meist zwischen 50 und 60 Prozent. Weil über die Wirkmechanismen der Antidepressiva weiterhin Unklarheit besteht, ist es nicht möglich, verlässlich vorauszusagen, ob und wann ein Patient auf ein bestimmtes Antidepressivum anspricht. Die Wahl des besten Antidepressivums sollte in einer partizipativen Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient erfolgen, in die auch Vorerkrankungen und Begleitmedikation miteinfließen.

Wenn innerhalb der ersten beiden Wochen der Behandlung keine Besserung eintritt, sinkt die Wahrscheinlichkeit eines therapeutischen Ansprechens. Vier Wochen nach Erreichen der Standarddosis sollte die Behandlung modifiziert werden, bei älteren Patienten sechs Wochen nach Erreichen der Standarddosis (mögliche Modifikationen: weitere Aufdosierung (außer bei SSRI), Augmentation, Switching oder Kombination). Nach Remission sollte im Schnitt mindestens sechs Monate weiterbehandelt werden, um einen schnellen Rückfall zu vermeiden.

Benzodiazepine sollten nur bei belastender Schlafstörung zur Überbrückung der Zeit, bis die Antidepressiva stimmungsaufhellend wirken, kurzfristig gegeben werden.

Pharmakologie 

Escitalopram

Selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, metabolisiert über CYP-Isoenzyme
Kontraindikationen: Bei Personen über 65 Jahren sind Dosierungen über 10mg nicht empfohlen, weil die Bioverfügbarkeit bei älteren Patienten ansteigt.
UAW: Nausea, Veränderung des Appetits, Mundtrockenheit, vermehrtes Schwitzen, Risiko für eine Verlängerung des QTc-Intervalls.
Interaktionen: erhöhtes Blutungsrisiko mit Antikoagulanzien und Substanzen, die die Thrombozytenaggregation beeinträchtigen, bei Kombination mit MAO-Hemmern: Risiko für serotonerges Syndrom, Verstärkung der serotonergen Wirkung durch serotonerge Substanzen (Venlafaxin, Tramadol, Triptane), Gefahr der Hyponatriämie

Trazodon

Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und 5HT2-Antagonist, Metabolisierung über CYP 3A4
UAW: Mundtrockenheit, Schwindel, Schläfrigkeit, Kopfschmerzen, Blutdruckabfall
Interaktionen: CYP 3A4 Substrat

Ramipril

ACE-Hemmer
UAW: trockener Reizhusten, übermäßige Blutdrucksenkung, Tachykardie
Interaktionen: mit SSRI: Risiko für Hyponatriämie

Acetylsalicylsäure

irreversible Hemmung der Cyclooxygenasen und Hemmung der Thrombozytenaggregation
UAW: Mikroblutungen, Magenbeschwerden, Dyspepsie, Magen-Darm-Ulzerationen, ekzematöse Hauterscheinungen

Simvastatin

Hmg-CoA-Reduktase-Inhibitor, Abbau über CYP-Isoenzyme
UAW: Anämie, gastrointestinale Beschwerden, Hepatitis, Ikterus, Myopathie
Interaktionen: Erhöhung der UAW durch CYP-Inhibitoren

Johanniskraut

antidepressive Wirkung ca. 900mg/Tag, gute Akzeptanz, gute Verträglichkeit
UAW: einzelne Berichte von Phototoxizität
Interaktionen: Induktor von CYP-Isoenzymen, kontraindiziert bei Gabe von Ciclosporin, Sirolismus oder HIV-Protease-Inhibitoren

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