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Eine kranke, ältere Seniorin in einem Krankenhausbett

Medikationsanalyse: Der delirante Patient

Pharmaceutical Tribune

MEDIKATIONSANALYSE – Teil 08 – Eine betagte Patienten befindet sich aufgrund ihrer Rückenschmerzen in stationärer Behandlung. Nach einigen Tagen wirkt sie immer verwirrter und am Abend auch zunehmend agitiert. Was könnte die Ursache ihres Delirs sein?

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Fallbeispiel

Eine 80 jährige Dame wird aufgrund von Rückenschmerzen auf die Neurologische Station aufgenommen. Am 4. Tag nach Aufnahme wird die Dame immer verwirrter, vor allem am Abend auch zunehmend agitiert. Sie wird daher mit Verdacht auf Delir auf die Alterspsychiatrie verlegt. Was könnte der Grund für die Entstehung des Delirs sein?

Medikationsliste der Patientin

Lisinopril/HCT 10mg/25mg 1-0-0-0
Urivesc ret. 60mg 1-0-0-0
Paroxetin 20mg 1-0-0-0
Lyrica 50mg 1-0-1-0
Tramadol ret 100mg 1-0-0-0 (seit 2 Tagen)
Neodolpasse 0-0-1-0
Tramadol Kps 50mg Bei Bedarf (seit 4 Tagen)
Molaxole Bei Bedarf

Diagnosen

Demenz Harninkontinenz
Lumbago Hypakusis
Polyneuropathie Depression
Hypertonie
Hinweise: Die im Fall angeführten Fertigarzneimittel wurden wertfrei für die enthaltenen Wirkstoffe bzw. -kombinationen ausgewählt. Die genannten Produkte stehen damit für alle vergleichbaren Präparate. Bei den Fallbeispielen handelt es sich um Lehrbeispiele, die möglichst praxisnah formuliert wurden. Es besteht daher keinerlei Abklärungsbedarf hinsichtlich einer allfälligen Pharmakovigilanzmeldung.

Lerntext

1. Definition Delir

Ein Großteil der Patienten, die auf die alterspsychiatrische Abteilung kommen, befindet sich im Delir. Das Delir ist ein hirnorganisches Syndrom und ist gekennzeichnet durch folgende Kardinalsymptome:

  • Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit und des Bewusstseins
  • ein schneller Beginn der Symptome
  • wechselnde Ausprägung der Symptome im Tagesverlauf

Zusätzlich können eine Beeinträchtigung der Wahrnehmung, des Denkens, Gedächtnisses, des Schlaf-Wach-Rhythmus, der Emotionalität oder der Psychomotorik hinzukommen. Es gibt eine Vielzahl an Situationen, die ein Delir auslösen können. Meist ist der Auslöser eine Kombination aus unterschiedlichen Faktoren.

Risikofaktoren umfassen zum Beispiel:

  • Operationen
  • Akute Erkrankungen
  • Schmerzen
  • Ungewohnte Umgebung
  • Legen eines Blasenverweilkatheters
  • Frailty
  • Delirogene Arzneimittel
  • Elektrolytentgleisung, Exsikkose
  • Substanzentzug (z.B. Alkohol, Benzodiazepine, Nikotin)
  • Verminderter kognitiver Status

Die höchste Inzidenz für ein Delir tritt bei Patienten auf Intensivstationen und palliativ betreuten Patienten auf. Aber auch nach einer Operation, in Pflegeeinrichtungen und seltener im häuslichen Umfeld können Patienten ein Delir entwickeln. Je älter die Patienten sind, desto höher ist das Risiko für ein Delir. Es wird vermutet, dass 70-87 Prozent der älteren Patienten auf Intensivstationen ein Delir entwickeln. Unbehandelt hat das Delir eine hohe Mortalitätsrate oder kann zu einem Rückgang der kognitiven Fähigkeiten eines Patienten führen, abhängig von der Dauer des Delirs.

Es gibt zwei unterschiedliche Ausprägungen eines Delirs, das hyperaktive und das hypoaktive Delir. Das hyperaktive Delir ist gekennzeichnet durch Unruhe, Halluzinationen, Angst und Agitiertheit bis hin zur Fremdaggressivität. Das hypoaktive Delir ist oft nicht eindeutig als solches erkennbar, die Patienten sind eher in sich zurückgezogen, somnolent, aber erleben ebenfalls Halluzinationen und Ängste. Bei vielen Patienten liegt eine Mischform beider Ausprägungen vor.

Man unterteilt bei der Diagnose eines Delirs in Delir mit und ohne Demenz, dem postoperativen Delir und dem Alkoholentzugsdelir. In diesem Artikel wird in weiterer Folge nur das Delir mit und ohne Demenz behandelt.

2. Delirogene Arzneimittel

Arzneimittel können ein Delir auslösen oder zumindest begünstigen. Dazu zählen vor allem Arzneimittel, die in ihrer Haupt- oder Nebenwirkung zentral anticholinerg wirken:

  • Zentral wirksame Anticholinergika: Sie kommen meist als Blasentherapeutika bei Inkontinenz zum Einsatz oder bei Parkinson um die Effekte des cholinergen Überschusses zu lindern. Besonders stark delirogen ist hier Oxybutynin (z.B. Detrusan®, Ditropan®, Kentera®), weniger gut ZNS gängig und dadurch weniger delirogen ist Tolterodin (zB. Detrusitol®) und Solifenacin (z.B. Vesicare®, Vesisol®), das selektiver auf M3 Rezeptoren wirkt. Trospiumchlorid (z.B. Spasmolyt®, Inkontan®, Urivesc®) ist zwar in der Peripherie stark anticholinerg wirksam aber durch seine quartäre Ammoniumstruktur kaum ZNS gängig, wodurch es kaum delirogen wirkt. Zu den Anticholinergika, die bei Morbus Parkinson eingesetzt werden zählen Biperiden (Akineton®) oder Procyclidin (Kemadrin®).
  • Antihistaminika der 1. Generation: Arzneistoffe wie Diphenhydramin, Dimenhydrinat, Dimetinden, Doxylamin, Pheniramin und Chlorphenamin werden heute vor allem bei Übelkeit (z.B. Neo-Emedyl®, TravelGum®), gegen Schwindel (z.B. Vertirosan®) oder als Schlafmittel (z.B. Calmaben®, Noctor®, Dibondrin®, HoggarNight®) eingesetzt, seltener auch bei allergischen Reaktionen (z.B. Fenistil ®, Dibondrin®). Auch in vielen Grippemittel sind sie aufgrund ihren sedierenden, antisekretorischen Wirkung enthalten (z.B. NeoCitran®, Wick Medinait® Grippostad C Kps®). Sie wirken neben der Blockade der H1-Rezeptoren zusätzlich zentral anticholinerg und bergen ein hohes Delirrisiko.
  • Muskelrelaxantien: vor allem Orphenadrin (enthalten in Neodolpasse®und Norgesic®), auch Tizanidin (z.B. Sirdalud®)
  • Antidepressiva: durch die anticholinerge Wirkung haben vor allem trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin ein delirogenes Potential, bei den SSRIs hat nur Paroxetin eine anticholinerge Wirkung
  • Antibiotika: Chinolone wie Ciprofloxacin bergen das höchste Delirrisiko.
  • Opioide: vor allem Pethidin, Tramadol und in geringerem Ausmaß Fentanyl

Weiters können Arzneimittel, die eine Elektrolytverschiebung begünstigen, wie Diuretika, Carbamazepin oder Antidepressiva zu einem Delir beitragen. Zusätzlich gibt es noch aus vielen weiteren Wirkstoffklassen einzelne Vertreter mit einem gewissen Delirrisiko.

3. Leitliniengerechte Therapie

3.1 Nicht medikamentös:

Die wichtigste Säule in der Delirbehandlung ist die Prävention und die Orientierung. Das umfasst im Krankenhaus die Aufrechterhaltung der Kommunikation inklusive unterstützende Maßnahmen (z.B. Brillen und Hörgeräte), Orientierungshilfen (gut sichtbare Uhrzeit, Kalender) und Stimulation des Tag-Nachtrythmus (tagsüber aktivierende, nachts schlaffördernde Maßnahmen). Außerdem sollte auf Stabilität bei der pflegerischen Betreuung und der Umgebung geachtet werden und die Familienangehörigen so gut wie möglich in die Betreuung integriert werden.

3.2 Medikamentös:

Als erster Schritt sollten Delir fördernde Medikamente evaluiert bzw. abgesetzt werden. Für die medikamentöse Behandlung werden einzelne Neuroleptika empfohlen, wobei die Studienlage sehr heterogen ist. In den NICE Leitlinien von 2019 aus Großbritannien wird niedrig dosiertes Haloperidol für maximal eine Woche als das Neuroleptikum mit der besten Studienlage empfohlen, in Deutschland empfiehlt die Gesellschaft für Intensivmedizin in der S3 Leitlinie (2020) bei Delir mit psychotischer Ausprägung ebenfalls niedrig dosiertes Haloperidol, Risperidon, Olanzapin oder Quetiapin.

Im Jahr 2020 hat die Gesellschaft für Neurologie und Psychiatrie eine S1 Leiltlinie publiziert, die einen anderen medikamentösen Ansatz favorisiert.

Zwei Antipsychotika werden in dieser Leitlinie speziell hervorgehoben, Melperon (Buronil®) und das in Österreich nicht zugelassene Pipamperon. Sie werden bei Patienten mit psychomotorischer Unruhe eingesetzt.  Beide gehören zur Gruppe der Butyrophenone und sind niederpotente Neuroleptika. Sie haben eine stark sedierende und erst in hohen Dosen antipsychotische Wirkung.

Ein besonderes Merkmal beider Arzneimittel ist die weitgehend fehlende anticholinerge Wirkung, was sie für ältere Patienten besonders gut verträglich machen. Pipamperon hat den Vorteil einer längeren Halbwertszeit von 17-22 Stunden und sollte daher zum Einsatz kommen, wenn es eine überwiegend nächtliche Ausprägung der Symptome gibt. Melperon hat im Steady state eine Halbwertszeit von 6-8 Stunden und ist ein starker CYP2D6 Inhibitor, was zu Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln führen kann. Die Resorption von Melperon kann laut Fachinformation durch die gleichzeitige Einnahme von Tee, Kaffee oder Milch beeinträchtigt werden. Beide Arzneistoffe werden hauptsächlich über die Niere ausgeschieden.

Bei Delir mit wahnhaften Symptomen und Aggressivität wird niedrig dosiertem Risperidon der Vorzug gegeben, als Alternative wird bei älteren Patienten Aripiprazol, bei jüngeren Patienten Haloperidol empfohlen.

Risperidon ist ein atypisches Neuroleptikum, das sich durch eine gute antipsychotische und nur schwach ausgeprägte sedierende Wirkung auszeichnet. Im Gegensatz zu anderen Neuroleptika kommt es seltener zu Gewichtszunahmen, aber eher häufig zu extrapyramidal motorischen Störungen, vor allem in Konzentrationen über 4mg/Tag. Bei älteren Patienten sind Konzentrationen bis 2mg/Tag zugelassen. Risperidon wird in der Leber über CYP2D6 zu seinem ebenfalls aktiven Metaboliten 9-Hydroxy-Risperidon verstoffwechselt, der über eine deutlich längere Halbwertszeit als die Muttersubstanz verfügt (24h zu 3h). Weitere Abbauwege finden über CYP3A statt.

Haloperidol ist das klassische typische Neuroleptikum, mit einer hochpotenten antipsychotischen Wirkung. Dementsprechend sind extrapyramidal motorische Störungen und Frühdyskinesien eine häufige Nebenwirkung. Für die Behandlung des Delirs wird Haloperidol nur in einer niedrigen Dosierung von 2x 1mg pro Tag empfohlen. Laut Fachinformation kann bei Delir eine Tagesdosis von maximal 10mg gegeben werden, bei älteren Patienten liegt die Maximaldosis allerdings bei 5mg pro Tag.

Im nachfolgenden Bild ist der Behandlungsalgorithmus für Delirpatienten mit und ohne Demenz aus der S1 Leitlinie Delir von 2020 zusammengefasst.

Behandlungsalgorithmus Delir
Behandlungsalgorithmus Delir, adaptiert nach S1 Leitlinie Delir 2020

Beachtet werden müssen bei der Therapie des Delirs die Kontraindikation der meisten Neuroleptika bei Morbus Parkinson, wo nur Quetiapin und Clozapin geeignet sind.  Clozapin birgt aufgrund seines Nebenwirkungsprofils allerdings selbst ein Delirrisiko, weshalb Quetiapin der Vorzug gegeben wird.

Benzodiazepine haben einen Stellenwert bei akuter Aggressivität und Unruhe, wirken aber eher Delir verlängernd und haben selbst ein delirogenes Potential.  Es sollten nur kurz- bis mittellang wirksame Substanzen ohne aktive Metabolite zum Einsatz kommen, wie zum Beispiel Lorazepam. Bei chronischem Gebrauch sollten Benzodiazepine allerdings  nicht abrupt abgesetzt werden, da auch ein Entzug ein gewisses Delirrisiko birgt.

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