Home / Medikationsanalyse / Fortbildung / Apothekerfortbildung / Medikationsanalyse / Medikationsanalyse: Patientin mit Vorhofflimmern und Covid-19-Infektion
Diagnose, Analyse und Behandlung von Herzerkrankungen wie Vorhofflimmern. AF ist eine häufige Art von unregelmäßigem Herzschlag. Elektrische Signale im Vorhof führen dazu, dass der Vorhof schnell und unregelmäßig schlägt.

Medikationsanalyse: Patientin mit Vorhofflimmern und Covid-19-Infektion

Pharmaceutical Tribune

MEDIKATIONSANALYSE – TEIL 12 – Eine 72-jährige Patientin hat nach einer Feier leichte Erkältungssymptome. Da sie an einer Lungenerkrankung leidet, ist sie besorgt und macht gleich einen Coronatest, der dann auch positiv ist. Ihr Hausarzt bittet die Apotheke um eine Medikationsanalyse, da er ihr Paxlovid® verordnen möchte.

Login
Fortbildungsanbieter
Pharmaceutical Tribune

Fallbeispiel

Eine 72-jährige Patientin ruft in der Apotheke an und erzählt von der aufregenden Hochzeit ihrer Enkelin am Wochenende. Sie berichtet auch von leichten Erkältungssymptomen, die Sonntagabend aufgetreten sind. Aufgrund ihrer Lungenerkrankung macht sie sich große Sorgen. Sie führte gleich einen Gurgeltest durch, der daraufhin positiv wurde. Der betreuende Hausarzt würde gerne Paxlovid® verordnen und bittet die Apotheke um eine Medikationsanalyse. Die Patientin ersucht, diesen so schnell wie möglich durchzuführen.

Medikationsliste

Ramipril/Amlodipin/HCT 5/5/12,5mg 1-0-0
Bisoprolol 5mg 1-0-0
Simvastatin 80mg 0-0-1
Xarelto® 20mg 1-0-0
Spiolto Respimat® 2,5µg/2,5µg 2-0-0
Berodual® DA 2 Hübe bei Bedarf
Cipralex® 10mg 1-0-0
Trittico® 150mg 0-0-0-2/3
Halcion® 0,25mg 0-0-0-1
Pantoprazol 20mg 1-0-0
Paxlovid® 150mg + 100mg 2+1 – 0 – 2+1
Vorerkrankungen
essentielle Hypertonie, paroxysmales Vorhofflimmern, Hyperlipidämie, COPD Gold II, rezidivierende depressive Störung, nichtorganische Insomnie
Labor
RR 136/84mmHg; Puls: 86/min
Elektrolyte, Leberwerte, Blutbild, Schilddrüse unauffällig
LDL-C: 124mg/dl, eGFR>90ml/min

Hinweise: Die im Fall angeführten Fertigarzneimittel wurden wertfrei für die enthaltenen Wirkstoffe bzw. -kombinationen ausgewählt. Die genannten Produkte stehen damit für alle vergleichbaren Präparate. Bei den Fallbeispielen handelt es sich um Lehrbeispiele, die möglichst praxisnah formuliert wurden. Es besteht daher keinerlei Abklärungsbedarf hinsichtlich einer allfälligen Pharmakovigilanzmeldung.

Lerntext

Medizinischer Hintergrund

Vorhofflimmern – Allgemein

Vorhofflimmern ist eine der häufigsten Herzrhythmusstörungen, die in Europa ca. 2–4% der Bevölkerung betrifft, wobei in den nächsten Jahren ein Anstieg erwartet wird. Die Erkrankung kann aufgrund kardiologischer (Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Herzklappenfehler, Herzinsuffizienz) oder nicht-kardiologischer Grunderkrankungen (Hyperthyreose, übermäßiger Alkoholkonsum) auftreten. Typische Symptome sind Palpitationen und Herzrasen, unregelmäßiger Puls, Schwindel, innere Unruhe, jedoch verläuft Vorhofflimmern oft symptomlos und bleibt deswegen unerkannt.

Im Rahmen des Vorhofflimmerns liegt eine gestörte Reizleitung im Herzen vor und es kann zur Thrombenbildung im linken Herzohr kommen.  Löst sich der Thrombus und gelangt in den großen Körperkreislauf, können Durchblutungsstörungen in anderen Organen verursacht werden. Besonders häufig führt Vorhofflimmern zu Schlaganfällen durch das beschriebene embolische Geschehen. Vorhofflimmern ist für ca. 20% aller Schlaganfälle verantwortlich. Zur Abschätzung des Schlaganfall-Risikos wird der CHA2DS2-VASc-Score verwendet (siehe Tabelle 1).

Tab. 1: CHA2DS2-VASc-Score (modifiziert nach European Society of Cardiology 2020)

Risiko Score
Congestive heart failure (Herzinsuffizienz) 1
Hypertension 1
Alter ≥75 2
Diabetes mellitus 1
Schlaganfall/TIA 2
Vaskuläre Erkrankungen (z.B. pAVK, Myokardinfarkt) 1
Alter 65–74 1
Sex category (Frauen) 1

Vorhofflimmern – Management

Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie ESC empfiehlt in den Leitlinien zu Diagnose und Management von Vorhofflimmern 2020 das Therapieschema ABC (Antikoagulation, bessere Symptomkontrolle, Komorbiditäten). Dieses Schema führte in Studien zu einer Senkung der Mortalität und der Kosten im Gesundheitssystem.

ABC – Antikoagulation
Eine orale Antikoagulation sollte bei einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 bei Männern bzw. 2 bei Frauen erwogen und ab einem Score von ≥2 bei Männern bzw. ≥3 bei Frauen definitiv gegeben werden. Bei niedrigeren Scores (0 bei Männern, 1 bei Frauen) sollte das Schlaganfallrisiko regelmäßig reevaluiert werden. Es wird empfohlen, Patient:innen auf Neue Orale Antikoagulanzien (NOAK) einzustellen, da diese trotz eines erhöhten gastrointestinalen Blutungsrisikos in zahlreichen Studien einen Vorteil gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA) zeigen konnten. Dabei sollte auch das individuelle Blutungsrisiko bedacht werden. Dies kann mittels HAS-BLED Score ermittelt werden (siehe Tabelle 2).

Tab. 2: HAS-BLED Score (modifiziert nach European Society of Cardiology 2020)

Risiko Score
Hypertension 1
Abnormale Nieren-/Leberfunktion (jeweils 1 Punkt) 1 od. 2
Schlaganfall 1
Blutung 1
Labile INR 1
Elderly (Alter >65) 1
Drogen oder Alkohol (jeweils 1 Punkt) 1 od. 2

ABC – bessere Symptomkontrolle
Es sollte eine optimale Rhythmus- und Frequenzkontrolle erreicht werden, um die Symptomatik zu verbessern und die Lebensqualität zu erhöhen. Zur Frequenzkontrolle werden Betablocker empfohlen. Außerdem ist es wichtig, Lebensstil-modifizierende Maßnahmen mit den Patient:innen zu besprechen, um Symptome zu verbessern und den Erkrankungsfortschritt zu verlangsamen. Bei Versagen von Antiarrhythmika bzw. unzureichender Symptomkontrolle wird eine katheterbasierte Ablation empfohlen.

ABC – Comorbiditäten
Punkt C widmet sich dem Management von Komorbiditäten und kardiovaskulären Risikofaktoren, um Symptome zu verbessern und das Schlaganfallrisiko zu verringern. Eine Gewichtsreduktion wird explizit empfohlen, da Studien eine Reduktion der Symptome und des Krankheitsfortschritts zeigten. Außerdem sollte der Alkoholkonsum reduziert sowie Diabetes mellitus und Hypertonie optimal eingestellt werden.

Pharmazeutischer Hintergrund

Neue Orale Antikoagulanzien

Die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) wirken durch eine Thrombin-Hemmung (Dabigatran) bzw. Faktor-Xa-Hemmung (Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban) auf die Gerinnungskaskade. Im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten (VKA) ist kein regelmäßiges Monitoring der Gerinnungsparameter notwendig. Außerdem weisen sie eine kürzere Halbwertszeit und im Allgemeinen weniger Wechselwirkungen auf als VKA, jedoch kann es auch unter NOAK-Therapie zu zahlreichen klinisch relevanten Arzneimittelinteraktionen kommen. Für die Wirkstoffe Dabigatran, Apixaban und Rivaroxaban gibt es zugelassene Antidota.

Tab 3. Pharmakokinetische Parameter der NOAK (modifiziert nach European Society of Cardiology 2021)

Dabigatran
Pradaxa®
Apixaban
Eliquis®
Edoxaban
Lixiana®
Rivaroxaban
Xarelto®
Bioverfügbarkeit 3–7% 50% 62% 15mg/20mg: 66% ohne Nahrung, 100% mit Nahrung
Prodrug Ja Nein Nein Nein
Clearance nicht-renal/renal 20%/80% 73%/27% 50%/50% 65%/35%
Plasmaprotein-Bindung 35% 87% 55% 95%
CYP3A4-Substrat Nein Ja (25%) Nein (<4%) Ja (18%)
P-gp-Substrat Ja Ja Ja Ja
Einfluss von Nahrung Nein Nein +6–22%, minimaler Effekt +39%
Halbwertszeit (h) 12–17 12 10–14 5–9 (Jüngere)

11–13 (Ältere)

Betablocker

Betablocker werden neben der Behandlung des Vorhofflimmerns unter anderem auch bei Herzinsuffizienz, koronarer Herzkrankheit, Migräne und thyreotoxischer Krise eingesetzt. Der Einsatz bei arterieller Hypertonie hat jedoch stark an Bedeutung verloren. In kardialen Indikationen werden vorrangig ß1-selektive bzw. kardioselektive Betablocker (u.a. Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol) eingesetzt. Die unselektiven Betablocker hingegen blockieren ß1– und ß2-Rezeptoren (u.a. Carvedilol, Propranolol).

Paxlovid®

Das Arzneimittel Paxlovid® besteht aus den Wirkstoffen Nirmatrelvir und Ritonavir. Nirmatrelvir ist ein Inhibitor der SARS-CoV-2-Hauptprotease, Ritonavir sorgt über CYP-3A für eine Boosterung von Nirmatrelvir. Es wird empfohlen, Paxlovid® so schnell wie möglich nach Covid-19-Diagnose einzunehmen, spätestens 5 Tage nach Symptombeginn. Häufige Nebenwirkungen sind Geschmacksstörungen, Kopfschmerzen, Diarrhö und Erbrechen. Zu Wechselwirkungen führt Paxlovid® unter anderem als starker CYP-3A-Inhibitor und moderater P-gp-Inhibitor. Nach Behandlung mit Paxlovid® wurde über Fälle eines Covid-19-Rebounds berichtet. Hierbei treten erneut Covid-19-Symptome oder ein erneutes positives Testergebnis auf, nachdem Patienten bereits negativ getestet wurden. Dieses Phänomen kann auch unabhängig von Paxlovid®, z.B. während eines unbehandelten Verlaufs, auftreten.

LOGIN