Medikationsmanagement: Update Calciumkanalblocker

1. Wirkungsweise und Unterschiede

Da Calciumkanalblocker besonders an den Muskelzellen der Blutgefäße und am Herzen wirken, können sie je nach Wirkstoff  im kardiovaskulären Bereich in mehrfacher Hinsicht eingesetzt werden:

▶ Als Blutdrucksenker: Vasodilatation überwiegend den arteriellen Bereich betreffend

▶ Als herzwirksame Mittel: nachlastsenkende, frequenzkontrollierende, negativ inotrope Effekte am Herz (Indikationen: Angina pectoris, vasospastische Angina oder tachykarde Herzrhythmusstörungen)

Nach ihrer bevorzugten Wirkweise werden zwei Gruppen unterschieden:

▶ Calciumantagonisten mit vorwiegender Gefäßwirkung: Chemisch gesehen sind hier insbesondere die Dihydropyridinderivate einzuordnen, etwa die Leitsubstanz Nifedipin (Adalat^®), das besonders häufige verwendete Amlodipin (Norvasc^®) oder Felodipin (Plendil^®) – siehe Tabelle.

Eine schneller Wirkeintritt und eine starke Blutdrucksenkung können als Gegenregulation eine unerwünschte Reflextachykardie hervorrufen. Durch die Verwendung neuerer Wirksubstanzen mit langsamerem Wirkeintritt und längerer Wirkdauer (Amlodipin, Lercanidipin) kann dies meist vermieden werden.

▶ Calciumantagonisten mit zusätzlicher direkter Herzwirkung: Diese Gruppe beinhaltet die sogenannten „Non-Dihydropyridine“ Verapamil (Isoptin^®) und Diltiazem (Diltiazem Gen.^®). Diese besitzen zwar ebenfalls Zulassungen für die Therapie der Hypertonie, werden aber fast auschließlich für die kardialen Indikationen verwendet. Als Klasse-IV-Antiarrhythmika bilden sie eine eigene Gruppe in der Klassifikation der Antiarrhythmika nach Vaughan Williams.

2. Wechselwirkungen

Im Rahmen des Bluthochdruckmanagements lassen sich additive Wirkungen auf den Blutdruck gut nutzen. Bevorzugt werden Calciumkanalblocker hier entweder mit ACE-Hemmern oder Sartanen oder Diuretika kombiniert. Umgekehrt kann es durch Kombinationen mit anderen Substanzen auch einmal zu unerwünschten hypotonischen Zuständen kommen, etwa bei der Kombination mit diversen Antipsychotika.

▶ Kritisch hingegen ist die Kombination der besonders herz­wirksamen Calciumantagonisten Diltiazem und Verapamil mit anderen Substanzen, die ebenfalls eine dämpfende Wirkung auf die Herzfunktion besitzen oder die Erregungsleitung beeinflussen. Dazu gehört etwa die  Kombination mit Betablockern, Antiarrhythmika und herzwirksamen Glykosiden.

! Eine derartige Kombination darf nur unter sorgfältiger Überwachung stattfinden, da Herzrhythmusstörungen, Hypotonie und Herzinsuffizienz ausgelöst werden können. Die Kombination mit einem i.v. verabreichten Betablocker ist sogar kontraindiziert.

▶ Es sind besonders die CYP 3A4- vermittelten Interaktionen, die bei Calciumantagonisten im Blick behalten werden sollten. Die Substanzgruppe wird extensiv über CYP 3A4 metabolisiert, sodass die Kombination mit entsprechenden Enzyminhibitoren oder -induktoren zu Veränderungen in den Wirkspiegeln des Calciumkanalblockers führen kann. Die Zugabe von CYP 3A4-Induktoren wie Carbamazepin oder Rifampicin kann die Wirkung abschwächen und dadurch z.B. die Blutdruckeinstellung stören.

Werden hingegen CYP 3A4-Inhibitoren wie Azolantimykotika und Makrolide gemeinsam mit Calciumantagonisten verwendet, kann dies die Wirkung der Calciumkanalblocker übermäßig verstärken und unter Umständen einem unerwünscht starken Blutdruckabfall und Störungen des Herzrhythmus hervorrufen.

Wie bei allen stark über CYP 3A4 metabolisierten Arzneistoffen ist auch die Einnahme mit Grapefruitsaft aus diesem Grund zu vermeiden.

▶ Umgekehrt sind Diltiazem und Verapamil nicht nur Substrate von CYP 3A4, sondern gelten überdies selbst als CYP 3A4-Inhibitoren. Daher können auch sie die Plasmaspiegel CYP 3A4-metabolisierter Arzneistoffe verändern. Verapamil inhibiert zusätzlich auch das p-Glykoprotein (pGp).

! Ein Wechselwirkungscheck lohnt sich bei Calciumkanal­blockern immer.

▶ Bei Patienten, die mit Amlodipin und Simvastatin behandelt werden, ist auf eine überhöhte Simvastatin-Dosierung zu achten.

! Bei der Komination von Amlodipin und Simavastatin darf eine Dosierung von 20 mg Simvastatin täglich nicht überschritten werden.

3. Nebenwirkungen

Calciumantagonisten gelten allgemein als gut verträgliche Substanzgruppe. Einige Nebenwirkungen kommen an der Tara häufiger zur Sprache:

▶ Flush (Gesichtsrötung), Schwin-
del, Kopfschmerzen, Schläfrigkeit: Diese Nebenwirkungen stehen stark in Zusammenhang mit den vasodilatierenden Wirkungen und bessern sich oft im Lauf der Behandlung. Alkohol sollte vermieden werden, denn er verstärkt die vasodilatierenden Effekte.

▶ Ödeme: Insbesondere Knöchel­ödeme werden häufig beobachtet und können für den Patienten subjektiv sehr störend sein („Mir passen die Schuhe nicht mehr!“).

Beratung: Die Ödemproblematik lässt sich oft bessern, wenn die Einnahme des Medikaments von morgens auf abends verlegt wird. Da viele Calciumkanalblocker aufgrund ihrer langen Halbwertszeit nur einmal täglich eingenommen werden müssen (z.B. Amlodipin, Lercanidipin, Felodipin) kann zu einer Rücksprache mit dem Arzt geraten werden, ob eine solche Änderung des Einnahmezeitpunkts möglich ist. Die gängige Praxis, die Amlodipindosis auf zwei Gaben täglich zu verteilen, ist aufgrund der langen Halbwertszeit von 40 Stunden nicht notwendig und belastet die Compliance des Patienten unnötig.

Knöchelödeme durch Calcium­antagonisten lassen sich nicht durch Diuretika ausschwemmen, die Kombination mit einem Sartan hingegen ist vorteilhaft.

▶ Obstipation ist vor allem bei Diltazem und Verapamil ein Thema, aber auch Amlodipin oder Nifedipin können einen Einfluss auf die Stuhlgewohnheiten haben. Dies ist wahrscheinlich auf den Effekt der Wirkstoffe auf die glatte Muskulatur des Darms zurückzuführen.

Weitere Beratungspunkte:

▶ Diltiazem gilt als besonders lichtempfindliche Substanz, der Hersteller empfiehlt, die Tabletten erst kurz vor der Verabreichung aus der Packung zu nehmen und nicht zu teilen.

▶ Lercanidipin sollte 15 min vor einer Mahlzeit eingenommen werden.

▶ Vermehrter nächtlicher Harn-drang und häufigeres Wasserlassen können gelegentlich beobachtet werden, was vom Patienten z.B. als Verschlechterung einer Harninkontinenz interpretiert werden kann.