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Medikationsmanagement: Auf den richtigen Zeitpunkt kommt es an

MM Kurs Teil 59

MEDIKATIONSMANAGEMENT – Teil 59 -  Die Einnahmezeitpunkte sind ein Dauerbrenner an der Tara. In den meisten Fällen ist eine Optimierung möglich. Wichtig sind einfache Regeln, um die Adhärenz zu erhöhen.

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Medikationsmanagement: Auf den richtigen Zeitpunkt kommt es an

Die Einnahmezeitpunkte sind ein Dauerbrenner an der Tara. In den meisten Fällen ist eine Optimierung möglich. Wichtig sind einfache Regeln, um die Adhärenz zu erhöhen.

Gerade wenn mehrere Medikamente eingenommen werden, hängt die Wirkung einzelner Arzneimittel vom richtigen Einnahmezeitpunkt ab. Die korrekte Berücksichtigung der Angaben in Fach­informationen kann in der Praxis mitunter eine Herausforderung darstellen. An der Tara gilt es zur Förderung der Adhärenz mit dem Patienten einen möglichst praktikablen Einnahmemodus zu finden.

1. Schilddrüsenhormone, Eisen, Bisphosphonate

Schilddrüsenhormone sollten nüchtern 30–60 min vor dem Frühstück mit Leitungswasser eingenommen werden.

Was die gleichzeitige Einnahme von Protonenpumpenhemmern (PPI) und Schilddrüsenhormonen betrifft, gibt es nur wenige Studien. Nach derzeitiger Datenlage sind Wechselwirkungen wahrscheinlich nicht gegeben. Eventuell kann eine Erhöhung der L-Thyroxin-Dosis nach mehrmonatiger Therapie mit PPIs nötig sein. Die gleichzeitige Einnahme sollte aber vor allem bei kurzzeitiger Anwendung kein Problem darstellen, bei längerfristiger PPI-Einnahme wird eine Spiegelkontrolle der Schilddrüsenhormone empfohlen.

Beratung: Schilddrüsentabletten mit einem Glas  Wasser aufs Nachtkasterl stellen.

Eisenpräparate sollten nicht mit Kaffee, Schwarztee und Milch eingenommen werden, da sonst ihre Resorption gehemmt wird.

Beratung: Eisen mindestens 30 min vor dem Frühstück oder dem Mittagessen (bei Einnahme anderer Medikamente in der Früh) mit einem Glas Orangensaft einnehmen. Bei GI-Problemen ist die Eiseneinnahme auch zum Essen möglich. Sehr bewährt hat sich auch die Einnahme vor dem Schlafengehen, da die Patienten so eventuelle Magenbeschwerden nicht wahrnehmen.

Bisphosphonate haben auch nüchtern eingenommen eine äußerst geringe Bioverfügbarkeit (Alendronsäure, Ibandronsäure, Risedronsäure: 0,6 %, Clodronsäure: 2 %). Kaffee, Mineralwasser, Orangensaft etc., Nahrungsmittel oder Arzneimittel können die Resorption weiter reduzieren.

Die Bioverfügbarkeit von Alendronat nimmt z.B. bei Einnahme mit dem Frühstück oder bis 2 h danach um 85 Prozent ab – im Vergleich zur Nüchtern-Einnahme 2 h vor dem Frühstück. Dennoch wird, wahrscheinlich aus Compliancegründen, in der Fachinformation die Einnahme 30–60 min vor dem Frühstück empfohlen.

Beratung: Einnahmeabstand zum Frühstück 30–60 min je nach Fach­information jedenfalls einhalten.

▶ Bei Alendronat und Kalzium (Milchprodukte, Osteoporosetherapie) sowie Alen-dronat und Eisen auf jeden Fall mind. 2 h Abstand einhalten (s. Punkt 4).

▶ Tabletten immer als Ganzes schlucken und danach mind. 30 min aufrecht sitzen (sonst Risiko für oropharyngeale Ulzera erhöht).

2. PPIs, ASS + Ibuprofen, Levadopa

Viele Protonenpumpenhemmer müssen laut Fachinformation nicht nüchtern eingenommen werden (z.B. Lansobene®, Osmeprazol). Bei
anderen Wirkstoffen wird allerdings eine Nüchtern­einnahme empfohlen (z.B. Pantoprazol 1 h, Lansoprazol 30 min vor dem Essen). Laut Firmenauskunft scheint bei längerfristiger Einnahme jedoch wegen der langen HWZ der irreversiblen Blockade der Protonenpumpen (bei Pantoprazol 45,9 h, bei Lansoprazol 12,9 h) kein Unterschied zwischen Nüchtern­einnahme und Einnahme mit dem Essen zu bestehen. In manchen Fällen ist daher abzuwägen, zugunsten der Compliance auf die Nüchterneinnahme zu verzichten.

ASS + Ibuprofen: Wird Ibuprofen vor ASS eingenommen, hemmt es die Cyclooxygenase (COX) reversibel und kompetitiv, verhindert aber, dass das später eingenommene ASS an seine Bindungsstelle gelangt. Bei längerfristiger Einnahme in dieser Reihenfolge geht so die irreversible thrombozytenaggregationshemmende Wirkung von ASS verloren.

Beratung: NSAR (besonders Ibuprofen) sollten frühestens 30 min nach ASS-Gabe bzw. spätestens 8 h vor der nächsten ASS-Gabe gegeben werden.

Levodopa konkurriert als Aminosäure bei der Resorption im Darm mit Proteinbestandteilen der Nahrung. Die beschränkte Kapazität der Transporter kann zu unvollständiger Aufnahme von Levodopa, Wirkstofffluktuationen oder sogar zu Wirkungsverlust führen.

Beratung: Da zu Therapiebeginn oft GI-Nebenwirkungen auftreten können, sollte Levodopa mit kohlenhydratreichen Speisen und Gebäck eingenommen werden. Da­rauf hinweisen, dass eiweißreiche Mahlzeiten zu meiden sind!

3. Orale Bioverfügbarkeit und Magen-pH

Antibiotika: Während der Therapie mit Cefuroxim-Axetil und Cefpodoxim-Proxetil PPIs wenn möglich pausieren, da sie den Magen-pH alkalisieren und die Bioverfügbarkeit dieser Antibiotika stark verringern.

Beratung: Andere pH-verändernde Arzneimittel sollten 2–3 h vor oder nach den Cephlosporinen eingenommen werden.

Ähnliches gilt für Itraconazol, auch hier reduziert ein gesteigerter pH-Wert die Bioverfügbarkeit.

Beratung: Der Hersteller rät Patienten, bei denen eine PPI-Pause nicht möglich ist, Itraconazol zusammen mit einem Cola-Getränk einzunehmen.

Der Tyrosinkinase-Hemmer Erlotinib ist mind. 1 h vor oder 2 h nach einer Mahlzeit einzunehmen. Die Löslichkeit von Erlotinib ist vom pH-Wert abhängig (verminderte Löslichkeit bei pH > 5).

PPI sollten gemäß Fachinformation generell nicht gleichzeitig mit Erlotinib eingesetzt werden, da es zu einer verminderten Bioverfügbarkeit von Erlotinib kommen kann. Wegen der zum Teil langen Wirkdauer der Protonenpumpenhemmer ist auch eine zeitversetzte Gabe nicht sinnvoll.

Bei notwendiger Magensäurereduktion ist es laut Fachinformation möglich, Ranitidin zeitversetzt zu geben (Erlotinib mind. 2 h vor oder 10 h nach dem H2-Antagonisten). Eine weitere Alternative sind Antazida (mind. 4 h vor oder 2 h nach Erlotinib). Außerdem sollte so früh wie möglich vor der Erlotinib-Therapie ein Rauchstopp erfolgen, da es bei Rauchern zu einer signifikanten Abnahme der Bioverfügbarkeit von Erlotinib kommt (verstärkter Wirksstoffabbau über CYP 1A2).

4. Komplexbildung beeinträchtigt Resorption

Bei Tetracyclinen und Chinolonen können Komplexbildner die Resorption beeinträchtigen.

Beratung: Bei Tee, Kaffee, Colestyramin, Sucralfat, Antazida, zweiwertigen Ionen (Fe2+, Al3+, Mg2+, Ca2+, Zink, Selen), Digitalisglykosiden, Acarbose, ACC (beeinträchtigen auch Resorption von Penicillinen, Cephalosporinen und Aminoglykosiden) sowie Ballaststoffen (beeinträchtigt Penicillin-Resorption) sollte daher mind. 2 h, bei Moxifloxacin sogar 6 h Einnahmeabstand eingehalten werden.

Bei Tetracyclinen, Fluorchinolonen, Bisphosphonaten, Levodopa und Entacapon entstehen durch Komplexbildung mit di- und trivalenten Kationen unlösliche Komplexe (z.B. Ca2+, Fe2+, Al3+, Mg2+). Ein Einnahmeintervall von mind. 2 h ist einzuhalten, optimal sind 4 h.

5. Orale Antikoagulanzien

Bei den direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKs) sind Wechselwirkungen mit Grapefruit bzw. Johanniskraut (Inhibitor bwz. Induktor von CYP 3A4/Pgp) möglich. Goji-Beere, Ginkgo, Pelar­gonium, Knoblauch erhöhen eventuell das Blutungsrisiko.

Rivaroxaban 15 mg und 20 mg ist mit einer Mahlzeit einzunehmen, nur bei niedrigen Dosierungen ist Nüchterneinnahme möglich.

▶ Die Einnahme von Apixaban, Dabigatran und Edoxaban kann unabhängig von Mahlzeiten erfolgen.

▶ Wichtig ist aber bei allen DOAKs  die regelmäßige Einnahme (kurze HWZ!).

Bei Vitamin-K-Antagonisten können Vitamin-K-reiche Nahrungsmittel (Spinat, Kohl) die
antikoagulatorische Wirkung aufheben.

Test

Fallbeispiel aus der Apotheke

Fallauflösung

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