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Medikationsmanagement: Die zwei Seiten der Antipsychotika

MM Kurs Teil 54

MEDIKATIONSMANAGEMENT – Teil 54 - Die gute Wirksamkeit von Neuroleptika ermöglicht vielen Patienten ein von der Psychose weitgehend unbeeinträchtigtes Leben. Die Nebenwirkungen können teils sehr belastend sein.

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Medikationsmanagement: Die zwei Seiten der Antipsychotika

Die gute Wirksamkeit von Neuroleptika ermöglicht vielen Patienten ein von der Psychose weitgehend unbeeinträchtigtes Leben. Die Nebenwirkungen können teils sehr belastend sein.

Für die antipsychotische Wirkung von Neuroleptika ist vor allem deren hemmende Wirkung auf D2-Rezeptoren (Dopamin) bzw. 5-HT2- Rezeptoren (Serotonin) essenziell. Zusätzlich haben Antipsychotika jedoch noch weitere Affinitäten zu einer Reihe anderer Rezeptoren (histaminerge, muskarinerge, adrenerge), die je nach Arzneistoff unterschiedlich ausgeprägt sind.

Jede Substanz besitzt ihr spezifisches „Rezeptorprofil“ (siehe Tabelle rechts unten). Dies ist weniger für die Wirkung, dafür aber für das vielfältige Nebenwirkungsprofil ausschlaggebend. Dennoch ist die Frage „Kann das von meinem Medikament kommen?“ nicht immer einfach zu beantworten.

1. Bewegungsstörungen

Bei vielen Antipsychotika sind Blutbildveränderungen möglich.

Die (dosisabhängige) Hemmung der D2-Rezeptoren im Gehirn ist für die antipsychotische Wirkung unverzichtbar. Von dieser Hemmung sind jedoch auch D2-Rezeptoren im Corpus striatum betroffen, welche eine essenzielle Rolle in der Steuerung von Bewegungsabläufen spielen. Auf diese Weise können extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen entstehen, die auch an der Tara zu sehen sind, dem Patienten jedoch nicht zwingend bewusst sein müssen.

Frühdyskinesien treten bereits innerhalb einer Woche nach Therapiebeginn auf und zeigen sich durch unwillkürliche Bewegungen vor allem im Gesichts- und Halsbereich, z.B. Kaubewegungen, Grimassieren, Blinzeln, Blickkrämpfe. Die ärztliche Therapie besteht in einer Reduktion der Neuroleptikadosis, dem Einsatz von sublingualem Lorazepam und der Verordnung des zentralen Anticholinergikums Biperiden (Akineton®), welches das relative Überwiegen der cholinergen Transmission harmonisiert.

Medikamentös induziertes Parkinsonoid kann 10–30 Tage nach Therapiebeginn erstmals auftreten und zeigt mit Rigor, Tremor und Akinese eine dem Morbus Parkinson sehr ähnliche Symptomatik. Der Tremor beginnt beim idiopathischen Parkinson typischerweise einseitig, beim medikamentös induzierten Parkinsonoid tritt er von Anfang an beidseitig auf. Als Therapie kommt eine Dosisreduktion oder Wechsel des Neuroleptikums sowie die Verordnung von Biperiden infrage.

Akathisie (Sitzunruhe): Hier leidet der Patient unter einer quälenden motorischen Unruhe mit unbezwingbarem Bewegungsbedürfnis. Die Betroffenen können nicht ruhig sitzen oder stehen, sie müssen z.B. ständig trippeln, wippen etc. Neben einer Dosisreduktion/Wechsel des Neuroleptikums kommt hier die Gabe des unselektiven Betablockers Propranolol und von Lorazepam in Betracht.

Spätdyskinesien: Diese un-
willkürlichen Bewegungsabläufe treten erst Monate bis Jahre nach der Neuroleptikagabe auf und können sich z.B. in irritierenden Gesichtsbewegungen (Herausstrecken der Zunge, Schmatzen, Grimassieren) oder in Zuckungen von Armen oder Beinen äußern. Atypische Anti­psychotika verursachen im Gegensatz zu den klassischen Neuroleptika etwas weniger extrapyramidalmotorische Störungen und deutlich weniger Spätdyskinesien. Die Therapie besteht daher im Wechsel auf ein Atypikum, insbesondere mit Clozapin (Leponex®) können Verbesserungen erzielt werden. Auch Therapieversuche mit Tetra­benazin (Tetmodis®) oder Tiaprid (Delpral®) sind möglich.

Beratung: Bewegungsstörungen erfordern die Konsultation eines Facharztes.

 

2. Endokrine Störungen

Zyklusanomalitäten bis zur Amenorrhoe, sexuelle Funktionsstörungen wie Libidoverlust, Gynäkomastie und Galaktorrhoe sind weitere für den Patienten auffällige Nebenwirkungen.

Diese endokrinen Störungen sind darauf zurückzuführen, dass die dopaminerge Hemmung der Prolactinfreisetzung durch die Neuroleptika aufgehoben wird. Es resultiert eine Hyperprolaktinämie (diese Nebenwirkung ist auch bei der Langzeitanwendung anderer zentraler Dopaminagonisten beschrieben, etwa bei Metoclopramid).

Beratung: Bei entsprechenden Beschwerden sollte der Patient den Facharzt konsultieren, diesem obliegt das Monitoring des Prolactinspiegels.

3. Sedierung

Die Sedierung kann in der Therapie von psychotischen Akutphasen eine durchaus erwünschte Wirkung sein, etwa zur Beherrschung extremer Erregungszustände und Schlaflosigkeit. In der Langzeittherapie stellt sie aber überwiegend eine unerwünschte Wirkung dar.

Verantwortlich für die sedierenden Effekte ist einerseits die Blockade von Serotoninrezeptoren, viel stärker jedoch noch die Blockade zentraler Histamin-H1-Rezeptoren (vgl. Einsatz von zentralen Antihistaminika als Schlafmittel). Ältere Menschen reagieren hier besonders empfindlich und können mit Verwirrtheitszuständen und erhöhter Sturzneigung reagieren. Besitzt das Neuroleptikum einen zusätzlichen Antagonismus am Adrenalin-(α1)-Rezeptor, so können überdies orthostatische Regulationsstörungen und Schwindel dazukommen.

Beratung:

▶ Bei Kreislaufstörungen kann, wie auch sonst üblich, ausreichendes Trinken und langsames Aufstehen angeraten werden.

▶ Bei Müdigkeit sollte der Patient besonders vorsichtig bei Tätigkeiten sein, die eine erhöhte Aufmerksamkeit erfordern.

Wichtig zu wissen: Die sedierenden Effekte bessern sich im Allgemeinen im Verlauf der Therapie.

4. Gewichtszunahme, metabolische Effekte

Die aus der Müdigkeit entstehende Aktivitätsverminderung ist möglicherweise einer der Gründe für die von Patienten sehr häufig beklagte Gewichtszunahme unter neuroleptischer Therapie. Als Hauptursache für die zunehmende Körperfülle gilt aber wieder die
5-HT2- und Histaminrezeptorblockade, die bekanntermaßen auch mit Appetitsteigerung verbunden ist.

Negative metabolische Effekte sind keine Seltenheit und können gravierende Auswirkungen auf die Gesundheit haben: Es kann zu einer gestörten Glucosetoleranz bzw. behandlungsbedürftigen Hyperglykämien und Hyperlipidämien unter der Medikation kommen, sodass entsprechende Kontrollen durchgeführt werden müssen (siehe Kasten links). Besonders bekannt für ihren negativen Einfluss aufs Körpergewicht sind Clozapin (Leponex®), Olanzapin (Zyprexa®) und Quetiapin (Seroquel®).

Beratung:

▶ Insbesondere Anwender von atypischen Neuroleptika sollten auf ihr Ernährungsverhalten achten.

▶ Allfällige metabolische Veränderungen sind Bestandteil ärztlicher Kontrollen.

5. Anticholinerge Nebenwirkungen

Klassische anticholinerge Nebenwirkungen wie Obstipation, Miktionsbeschwerden und quälende Mundtrockenheit gehören zum Portfolio der Nebenwirkungen von Substanzen mit mACh-Rezeptorenblockade. Wichtig ist, dass zentrale anticholinerge Nebenwirkungen Verwirrtheitszustände, Müdigkeit, Gedächtnisstörungen und sogar delirante Zustände triggern können – der ältere Mensch ist hier deutlich anfälliger als der jüngere Patient. Die kognitiven Einbußen, die bei längerer Neuroleptika-Einnahme entstehen, werden teils mit zentralen anticholinergen Wirkungen erklärt.

Beratung:

▶ Bei Mundtrockenheit helfen zuckerfreie Kaugummis und Bonbons, korrekte Mundhygiene zur Vermeidung von Karies ist wichtig.

▶ Behandlung und Vorbeugung von Verstopfung durch ausreichende Flüssigkeitsaufnahme und Bewegung, stuhlregulierende Mittel falls notwendig.

Korrekte Einnahme der Medikamente mit/ohne Mahlzeit je nach Präparat.

6. Blutbild und QT-Verlängerung

Bei vielen Antipsychotika sind Blutbildveränderungen unter der Therapie möglich (besonders bekannt: Clozapin mit seinem Agranulozytoserisiko von über 1%).

Ebenfalls möglich sind Einflüsse aufs QT-Intervall, je nach Arzneistoff ist hier das Risiko unterschiedlich hoch ausgeprägt, so zählt Haloperidol (Haldol®) bei hohen Dosen oder i.v.-Applikation zur Gruppe der QT-verlängernden Substanzen mit dem höchsten Risikopotenzial.

Beratung: EKG-Kontrollen und Blutbildkontrollen sind daher Bestandteile des ärztlichen Monitorings.

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