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MM-Quiz: Warum stürzt Frau K.?

Pharmaceutical Tribune

Frau K. ist schon recht betagt und nimmt entsprechend viele Medikamente. Kürzlich ist sie gestürzt. Keine Frage, ihre Medikationsliste muss genau durchgesehen werden.

FallbeispielGewinnspielAuflösung

Frau K. kommt in die Apotheke

Frau K., 84 Jahre, ist eine Stammkundin der Apotheke. Heute kommt sie leicht humpelnd mit einem Hämatom im Gesicht an die Tara. Sie ist in Begleitung ihrer Tochter. Diese berichtet, dass sie gerade beim Arzt waren, da die Mutter in der Nacht gestürzt sei. Gott sei Dank ist außer ein paar blauen Flecken und einer schmerzhaften Prellung im Hüftbereich nicht noch Schlimmeres passiert. Der Arzt hat zur Sicherheit ein Röntgen des Lendenwirbelsäulen-/Hüftbereichs angeordnet. Frau K. soll außerdem am nächsten Tag wieder in die Ordination kommen, da eine Blutabnahme für eine Laborkontrolle geplant ist. Einstweilen hat sie ein Rezept für Voltaren® Gel und Hirudoid® Salbe erhalten. Auch Kryotherapie mittels Cool Pack wurde empfohlen. Ein extra Schmerzmittel wurde nicht rezeptiert, da die Kundin bereits Tramal® Tropfen zu Hause hat. Noch während des Gesprächs ruft der Hausarzt von Frau K. an, dass die Überweisung zum Röntgen in der Ordination liegen geblieben ist. Außerdem ersucht er um Durchsicht der Medikationsliste von Frau K.

Medikationsliste von Frau K.

Thrombo® ASS Ftbl. 100 mg ASS (Thrombozytenaggregationshemmer) 0-0-1
Nexium® MSR Tbl. 40 mg Esomeprazol (Protonenpumpenblocker) 1-0-0
Glucophage® Ftbl. 850 mg Metformin (Biguanid) 1-0-0
Diamicron® MR Tbl. 30 mg Gliclazid (Sulfonylharnstoff) 3-0-0
Tritazide® Tbl. 5 mg / 25 mg Ramipril/HCT (ACE-Hemmer/Thiaziddiuretikum) 0-0-1
Amlodipin Tbl. 5 mg Amlodipin (Calciumkanalblocker) 1-0-1
Ditropan® Tbl. 5 mg Oxybutinin (Urologisches Spasmolytikum) 1-1-1
Atorvastatin Ftbl. 20 mg Atorvastatin (CSE-Hemmer) 0-0-1
Psychopax® Tr. 12,5 mg/ml Diazepam (Benzodiazepinderivat) 15 Tr. abends und bei Bedarf
Seroxat® Ftbl. 20 mg Paroxetin (SSRI) 1-0-0
Tramal® Tropfen 50 mg/20 Tr. Tramadol (Opioid) 30 Tr. bis 4 x täglich

MM-Tipp: Häufige Ursachen für medikamentenausgelöste Stürze im Alter betreffen anticholinerge Effekte, Blutdruckprobleme, sedierende Wirkungen, Unterzuckerung, extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen, medikamentenin­duzierten Schwindel und Elektrolytverschiebungen.

Hinweis: Die im MM-Fall genannten Fertigarzneimittel hat das MM-Lecture-Board beispielhaft und wertfrei für die enthaltenen Wirkstoffe bzw. -kombinationen ausgewählt. Die genannten Produkte stehen damit für alle vergleichbaren Präparate.

Gewinnspiel

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Unter allen Teilnehmern, die bis zum 15. November bei unserem MM-Quiz mitgemacht haben wird ein 12-teiliges Weinset des Weingut Stadt Krems mit ausgewählten Premiumsorten verlost.

„in vino veritas“ – die Redaktion wünscht viel Spaß beim Lösen des MM-Falls! Die Auflösung mit den möglichen Ursachen für Frau K’s Sturz finden Sie in der nächsten Ausgabe der Pharmaceutical Tribune.

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Mit der Teilnahme akzeptieren Sie die allgemeinen Geschäftsbedingungen sowie die Datenschutzbestimmungen der Medizin Medien Austria GmbH (DVR4007613). Diese sind unter www.medizin-medien.at einsehbar. Der Rechtsweg ist ausgeschlossen. Keine Bargeldablöse. Teilnahmeberechtigt sind ApothekerInnen und Apotheken-Angestellte. Teilnahmeschluss ist der 15.11.2018. Der Gewinner wird per E-Mail verständigt. Im Fall ­eines Gewinns stimme ich der Veröffentlichung meines ­Namens im Magazin Pharmaceutical Tribune zu. Der Gewinn kann nicht in bar abgelöst werden. Pro TeilnehmerIn wird nur eine Teilnahme gewertet. Nur vollständig ausgefüllte Formulare nehmen an der Verlosung teil. Die Zustimmungen können jederzeit kostenfrei durch ein E-Mail an datenschutz@medizin-medien.at ­widerrufen werden.

Bei unserem MM-Online-Quiz haben zahlreiche Apothekerinnen und Apotheker mitgemacht – und jeder Klick war goldrichtig (siehe Kasten). Denn von den fünf als Antwortmöglichkeiten angeführten Problemen in der Medikation kann jede für das erhöhte Sturzrisiko von Frau K. verantwortlich sein. Hier die fünf Antworten mit der Medikationsanalyse dazu:

1 Zu restriktive Blutzuckereinstellung

Sulfonylharnstoffe zählen zu den oralen Antidiabetika, die die Insulinsekretion stimulieren, und können daher grundsätzlich Hypo­glykämien auslösen. Im vorlie­genden Fall findet sich mit einer Dosierung von täglich 3 Stück außerdem eine verhältnismäßig hohe Dosierung von Diamicron® MR Tbl. Es ist daher nicht auszuschließen, dass eine Unterzuckerung zu Frau K.s Sturz beigetragen haben könnte. Frau K. erhält überdies noch ein zweites Antidiabetikum, das Biguanid Metformin. Dieses birgt allein zwar kein Unterzuckerungsrisiko, in Kombination mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin ist jedoch Vorsicht angebracht. Bei sinkender Nierenleistung besteht überdies die Gefahr, dass Metformin akkumuliert. Ab einer GFR von < 30 ml/min ist Metformin kontraindiziert.

Empfehlung: Um festzustellen, ob Frau K.s Sturz mit einer Hypoglykämie in Zusammenhang gebracht werden kann, sollte das Blutzuckerprotokoll der Patientin eingesehen und der HbA1c-Wert kontrolliert werden. Ebenfalls ist es empfehlenswert, die Nierenleistung zu kontrollieren. Denkbare Konsequenzen wären je nach Ergebnis: Reduktion oder Absetzen des Sul­fonylharnstoffs bzw. Anpassung der Metformindosis oder sogar Umstellung auf Linagliptin (Trajenta®) wegen des geringeren Hypoglykämierisikos und der Unabhängigkeit von der Nierenfunktion.

2 Zu restriktive Blutdruckeinstellung

Mit Tritazide® (Ramipril/HCT) und Amlodipin erhält Frau K. einen ACE-Hemmer und einen Calciumkanalblocker zur Therapie ihrer Hypertonie, zusätzlich das mit 25 mg für eine Dauertherapie verhältnismäßig hoch dosierte Thiaziddiuretikum HCT. Die Blutdruckwerte von Frau K. sind zum Zeitpunkt der Medikationsanalyse nicht bekannt. Es ist empfehlenswert, das Blutdruckprotokoll der Patientin einzusehen, um beurteilen zu können, ob die Hypertonietherapie noch adäquat ist oder ob die Blutdruckwerte zwischendurch zu tief sind (Hypotonie = Sturzrisiko). Auffällig ist, dass Frau K. das Kombinationspräparat mit dem Diuretikum abends einnimmt. Dies könnte eventuell die Frequenz von nächtlichen Toilettengängen verstärken und ist umso bedenklicher, da die Dauermedikation mit Oxybutinin ohnehin schon darauf hinweist, dass die Kundin Probleme mit der Blase, wohl im Sinne einer Harn­inkontinenz, haben könnte.

Empfehlung: Kontrolle des Blutdruckprotokolls und gegebenenfalls Reduktion der antihypertonischen Therapie, Umstellung der Einnahme von HCT auf morgens, gegebenenfalls Dosisanpassung. Durch die lange Halbwertszeit von Amlodipin wäre die einmal täg­liche Gabe ausreichend, in einer blutdruckangepassten Dosis.

3 Störung des Elektrolythaushalts

Elektrolytverschiebungen im Sinne einer Hyponatriämie können Symp­tome wie Schwindel, Muskelschwäche, Konzentrationsschwäche und Gangunsicherheit mit sich bringen und gehören zu den klassischen Sturzauslösern in der Geria­trie. In Frau K.s Medikationsliste finden sich mehrere Medikamente, die typischerweise zur Entwicklung einer Hyponatriämie beitragen können: das Thiaziddiuretikum Hydrochlorothiazid sowie das SSRI Paroxetin (Gefahr der Auslösung eines SIADH und damit einer Verdünnungshyponatriämie).

Empfehlung: Kontrolle der Serum­elektrolyte, insbesondere Natrium, zum Ausschluss einer möglichen Hyponatriämie.

4 Sedierende Medikation

Mit Psychopax® Tropfen erhält die Patientin ein Benzodiazepinderivat, dessen aktive Metaboliten extrem lang wirksam bleiben (30–100 Stunden!). Die sedierende und myotonolytische Komponente sowie die erhöhte Empfindlichkeit geriatrischer Patienten auf Benzodiazepine könnte für die Sturzgefahr ausschlaggebend sein, ebenfalls Nebenwirkungen wie Verwirrtheit und Schwindel. Auch das von Frau K. bei Bedarf verwendete Tramadol (Tramal® Tropfen) und das zentralgängige urologische Spasmolytikum Oxybutinin besitzen eine sedierende Komponente, gemeinsam mit anderen zentraldämpfenden Wirkstoffen (z.B. Benzodiazepinen) findet hier eine gegenseitige Nebenwirkungsverstärkung statt.

Empfehlung: Umstellung auf ein kürzer wirksames Benzodiazepin und Kontrolle des Verbrauchs. Falls es von der Patientin toleriert wird, Ersatz durch Trazodon (Trittico®). Eventuell Umstellung auf ein urologisches Spasmolytikum mit überwiegend peripherer Wirkung (Trospiumchlorid).

5 UAW der Schmerztherapie

Mit einer möglichen Tagesdosis von 4 x 30 Tr. Tramal® Tropfen hat Frau K. die Option, eine verhältnismäßig hohe Dosis von 300 mg Tramadol pro Tag einzunehmen. Bei älteren Personen ist laut Fachinformation mit einer verlängerten Eliminationshalbwertszeit zu rechnen. Die Kombination mit dem star­ken CYP-2D6-Inhibitor Paroxetin hemmt überdies die Aktivierung von Tramadol zu seinem analgetisch aktiven Metaboliten O-Desmethyl-Tramadol. Aufgrund dessen ist damit zu rechnen, dass die erwartete analgetische Wirkung ausbleibt und die Patientin sich dazu veranlasst sieht, höhere Dosen Tramadol einzunehmen. Nebenwirkungen wie serotonerge Effekte treten jedoch sehr wohl auf und können sich in Kombination mit dem SSRI Paroxetin noch verstärken (z.B. Agitiertheit, Verwirrtheit).

Empfehlung: Reevaluierung der Schmerztherapie. Frau K. erhält zwar das niederpotente Opioid Tramadol (Stufe II im WHO-
Stufenschema), jedoch kein Analgetikum der Stufe I. Mögliche Vorschläge: Tramal® absetzen/reduzieren und Umstieg auf Para-
cetamol, Metamizol versuchen. Alternativ einen Wechsel auf ein nicht über CYP 2D6 interagierendes SSRI erwägen. Je nach Indikation alternative Schmerzbekämpfungsmaßnahmen nutzen.

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