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Placebo – die konditionierte Wirkung

Die Wirkung des Scheinpräparats kann jener des Verums erstaunlich nahekommen. Allerdings hilft das Placebo nur, wenn der Patient eine positive Erwartungshaltung mitbringt.

Forscher der Harvard Medical School gaben Migräne-Patienten während einer Attacke entweder eine Triptan- oder eine Placebotablette. Sowohl die Tabletten mit als auch jene ohne Wirkstoff wurden den Patienten mit je ­einer von drei Beschriftungen (also in sechs möglichen Kombinationen) überreicht: „Wirkstoff“, „Placebo“ oder „Placebo oder Wirkstoff“.
Das Ergebnis lässt aufhorchen: „Es macht zumindest ­statistisch keinen Unterschied, ob man Placebo nimmt und dieses für das Triptan hält oder das Triptan nimmt und es für Placebo hält, weil nämlich – egal, wie man es dreht – 50 Prozent des Therapieerfolges durch das Label, sprich durch die Erwartung, mediiert sind“, sagt Prof. Dr. Ulrike ­Bingel, Leiterin der Arbeitsgruppe Clinical Neurosciences an der Klinik für Neurologie des Universitätsklinikums ­Essen.1

Endogene Opioide

Den ersten Hinweis für ein neurobiologisches Erklärungs­modell des Placeboeffekts lieferte eine Studie aus dem Jahr 1978: Dabei erhielten Patienten nach einer (in­dizierten) Zahnextraktion eine Kochsalz-
lösung und man ließ sie glauben, es handle sich dabei um ein Opioid. Tatsächlich linderte die Placebobehandlung die Schmerzen –
allerdings nur so lange, bis die Patienten den Opioidantagonisten Naloxon erhielten. „Dies war der erste bahnbrechende Beweis, dass Placeboeffekte nicht nur eingebildet sind, sondern mit handfesten neurobiologischen Substraten wie der Ausschüttung von endogenen Opioiden einhergehen“, erklärt Bingel.
Mittlerweile existieren zahlreiche ergänzende Studien, die diese Befunde repliziert und durch bildgebende Verfahren ergänzt haben, so Bingel. Unter Placebo kommt es zu einer verstärkten Aktivierung des körpereigenen Opioidsystems, sowohl das schmerzleitende als auch das schmerzmodulierende System werden beeinflusst. Bingel: „Placebos können zur klinisch relevanten Verbesserung von verschiedenen Symptomen und Erkrankungen führen. Die Effekte sind besonders groß im Bereich von Schmerz- und affektiven Erkrankungen.“
Aber auch bei immunologischen Erkrankungen oder bei Morbus Parkinson konnte der Placeboeffekt beobachtet werden.

(Un)erwartete UAW

„Wenn behauptet wird, dass eine Substanz keine Nebenwirkung zeigt, so besteht der dringende Verdacht, dass sie auch keine Hauptwirkung hat“, lautet das vielfach zitierte Bonmot des deutschen Pharmakologen Gustav Kuschinsky. Wem dieser Satz aus Studienzeiten noch im Ohr klingt, den wird nicht weiter wundern: Auch Placebos können Nebenwirkungen haben. So zeigte sich in einer Metaanalyse randomisierter, placebokon­trollierter Studien, in denen Antidepressiva erforscht wurden, dass Patienten, bei denen ältere, trizy­klische Antidepressiva untersucht wurden, mehr Nebenwirkungen hatten als jene, bei denen die neueren SSRIs getestet wurden – und dies, obwohl sich die Patienten in der Placebogruppe befanden.2 Dieser Effekt könne darauf zurückzuführen sein, dass in den Studien auch kolportiert worden sei, dass SSRIs verträglicher sind als Trizy­klika. „Genau das spiegelt sich dann auch in der Verträglichkeit des entsprechenden Placebos wider“, erklärt sich Bingel diesen Effekt.
Sie geht sogar noch einen Schritt weiter: „Viele Metaanalysen zeigen, dass die Nebenwirkungsraten im Placeboarm, sowohl quantitativ als auch qualitativ, jenen im Ve­rumarm häufig sehr ähnlich sind. Und das bedeutet, dass ein Löwenanteil unerwünschter Wirkungen, die wir im klinischen Alltag sehen, gar nicht mit den pharmakologischen Nebenwirkungen zu tun haben, sondern mit der Erwartung der Patienten, die maßgeblich über die Aufklärung geprägt wird.“

Vertrauen & Konditionierung

„Es sind zwei psychologische Schlüsselmechanismen, die dem Placeboeffekt zugrunde liegen: erstens die Erwartung und zweitens die – diese beeinflussende – Vorerfahrung, die ich mit Medikamenten und Behandlungen gemacht habe. Die Arzt-Patienten-Kommunikation, aber auch die Gestaltung des ganzen Behandlungssettings hat einen extrem starken Einfluss darauf, welche Erwartungen Patienten haben und welche Lernerfahrungen sie machen.“

„Dennoch, Placebos im klinischen Alltag? Der Erste, der sich das traute, war Ted Kaptchuk“, erzählt Bingel. Reizdarmpatienten wurden in dieser Studie vor der Behandlung darüber aufgeklärt, dass sie keinen Wirkstoff, sondern ein Placebo erhalten würden. Sie wurden zudem über Erkenntnisse zum Placeboeffekt informiert. Die Vergleichsgruppe erhielt keinerlei Präparat. In beiden Gruppen fand eine gleichermaßen „herzliche und unterstützende“ Betreuung der Patienten statt. Nach drei Wochen zeigte sich eine deutliche Über-
legenheit der Open-Label-Placebogruppe gemessen an der Irritable Bowel Syndrome Global Improvement Scale (IBS-GIS) (5,0 ± 1,5 vs. 3,9 ± 1,3, p = 0,002).3
Apothekern bekannt ist sicherlich auch jene Situation, die Neurologin Bingel abschließend schildert: „Ein chronisch kranker Patient ist stabil eingestellt. Dann ändert die Kasse den Rabattvertrag, die Pille ist plötzlich grün statt rosa. Der Patient kommt zu Ihnen und sagt: ,Das hilft bei mir überhaupt nicht.‘ Auch dieses gesundheitsökonomisch ­getriggerte Phänomen führt Bingel auf die Konditionierung zurück: „Aus meiner Sicht sind nicht die Generika das ­Problem, sondern dass das Generikum jede Woche anders aussieht.“

1 Kam-Hansen et al., Sci Transl Med. 2014; 6(218): 218ra5.
2 Rief et al., Drug Saf. 2009; 32(11): 1041–56.
3 Kaptchuk et al., PLoS One. 2010; 5(12):e15591. doi: 10.1371/journal.pone.0015591

Kongress der Deutschen Gesellschaft für Psy­chiatrie und ­Psycho­therapie, Psycho­somatik und Nervenheilkunde (DGPPN); Berlin 2018 ­

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